急性闌尾炎評分系統(tǒng)聯(lián)合高頻超聲檢查診斷急性闌尾炎的價值探討

王鐵強(qiáng)，王一超，唐屹青，王 雷，柳 標(biāo)（通訊作者）

（1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215028）

（2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 蘇州 215028）

急性闌尾炎是臨床上急診外科常見的急腹癥之一。目前臨床中常用的診療流程主要是Alvarado 評分系統(tǒng)和近期提出的AIR 評分系統(tǒng)。美國急診醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的急性闌尾炎臨床決策中認(rèn)為Alvarado 評分系統(tǒng)被公認(rèn)為是一種有效的診斷評分系統(tǒng)，并且被收錄至“指南”中[1]。它是臨床工作中權(quán)衡指導(dǎo)治療急性闌尾炎的極度有價值的一種工具。而Andersson 等人[1]，在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)闌尾炎患者中C 反應(yīng)蛋白會明顯升高，并且與疾病相關(guān)，并在2008 年設(shè)計并提出AIR 評分。AIR 評分與Alvarado 評分最大的不同就是將C 反應(yīng)蛋白納入其中，并占有一定權(quán)重[2]。隨著影像學(xué)檢查手段（如超聲、CT）的普及，以及相應(yīng)技術(shù)規(guī)范和進(jìn)步，急性闌尾炎的診斷陽性率和準(zhǔn)確度都較前有所提高。高頻超聲檢查診斷闌尾炎的敏感性和特異性均超過90%，大大降低了誤診率[3]。本文旨在通過回顧201 例急性闌尾炎患者臨床資料，探討聯(lián)合應(yīng)用急性闌尾炎相關(guān)評分系統(tǒng)與高頻超聲檢查對急性闌尾炎的診斷價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年9 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院就診并初步診斷急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)、保守抗炎治療病例201 例。對入選201 例病例記錄患者一般資料，對臨床記錄進(jìn)行分析，同時重點(diǎn)搜集Alvarado 評分和AIR 評分系統(tǒng)的各項資料，如出現(xiàn)Alvarado 評分和AIR 評分所涉及的項目結(jié)果缺失則排除病例，不予入選，所選患者均行闌尾彩色超聲檢查。201 名被調(diào)查實(shí)驗者對入組實(shí)驗均已知情，簽署知情同意書。201 例患者中男患109 例，女患92 例。年齡19 ～74 歲之間，平均年齡（40.91±15.31）歲。患者臨床表現(xiàn)大部分有轉(zhuǎn)移性腹痛、疼痛劇烈（不能忍受）、有闌尾炎發(fā)作病史、并且部分患者合并糖尿病（3%）。201 例患者中140 例行闌尾炎手術(shù)治療并且進(jìn)行病理檢查，入選患者經(jīng)治療后患者均好轉(zhuǎn)出院。

1.2 方法

依據(jù)患者資料記錄Alvarado 評分和AIR 評分系統(tǒng)中的各個項目（詳見表一）。并且依照兩系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評定各組患者得分，劃分出低、中、高危組，并且依照最終手術(shù)組織病理結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，評定兩系統(tǒng)的診斷效果。并且分析中高危組患者的Alvarado、AIR 評分和高頻超聲檢查后陽性報告之間的關(guān)系。

1.2.1 觀察指標(biāo) 觀察患者的臨床癥狀、體征：惡心或嘔吐、厭食、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、反跳痛或肌緊張、體溫、右下腹疼痛。

實(shí)驗室指標(biāo)：中性粒細(xì)胞比例升高、白細(xì)胞計數(shù)＞10.0×109/L、C 反應(yīng)蛋白濃度。

彩超觀察指標(biāo)：闌尾的形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲，測量闌尾壁厚、橫徑與長徑。

1.2.2 Alvarado、AIR 評分細(xì)則 Alvarado 評分系統(tǒng)細(xì)則如下：八個評分項目，惡心或嘔吐、厭食、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、反跳痛或肌緊張、體溫＞37.5 ℃、中性粒細(xì)胞比例升高、白細(xì)胞計數(shù)＞10.0×109/L、右下腹疼痛，后兩項每項2 分，其他項目每項1 分，共10 分。AIR 評分系統(tǒng)細(xì)則如下：嘔吐（1 分）、右下腹疼痛（1分）、反跳痛或肌緊張輕、中、重度（1、2、3 分）、體溫＞38.5 ℃（1 分）、中性粒細(xì)胞比例升高70%～84%（1 分）、中性粒細(xì)胞比例升高≥85%（2 分）、白細(xì)胞計數(shù)10.0 ～14.9×109/L（1 分）、白細(xì)胞計數(shù)＞14.9×109/L（2 分）、C 反應(yīng)蛋白濃度10 ～49 g/L（1 分）、C 反應(yīng)蛋白濃度＞49 g/L（2 分），總計12 分。

1.3 腹部超聲檢查

所有的患者均接受高頻超聲檢查，超聲檢查儀器主要是使用西門子公司生產(chǎn)的S3000 彩色多普勒超聲診斷儀。超聲檢查方法如下：應(yīng)用7.1 MHz ～10.0 MHz 的高頻超聲探頭，囑患者取仰臥位，去麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域進(jìn)行探查，并且對壓痛明顯區(qū)域進(jìn)行局部加壓、重點(diǎn)探查，觀察闌尾的形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲，同時對闌尾壁厚、橫徑與長徑進(jìn)行測量[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，一般資料進(jìn)行描述分析，兩種評分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎的敏感度、特異度等計數(shù)資料用（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 Alvarado 評分結(jié)果

依照評定標(biāo)準(zhǔn)，將Alvarado 評分≤3 分的患者認(rèn)定為低危患者，Alvarado 評分4 ～6 分的患者為中危患者，Alvarado 評分≥7 分的患者認(rèn)定為高危患者。入選患者中，低危組65 人，中危組62 人，高危組74 人，而最終術(shù)后證實(shí)138 人均為急性闌尾炎。以對急性闌尾炎的臨床診斷臨界點(diǎn)為6 分時，此研究中Alvarado 評分的靈敏度和特異度分別為91.30%，90.48%，見表1。

表1 Alvarado 評分結(jié)果

2.2 AIR 評分結(jié)果

依照AIR 評定標(biāo)準(zhǔn)，將AIR 評分0 ～4 分認(rèn)定為低危患者、AIR 評分5 ～8 分為中危患者、AIR 評分9 ～12 分為高危患者。入選患者中，低危組52 人，中危組91 人，高危組58 人。最終術(shù)后證實(shí)138 人均為急性闌尾炎。以對急性闌尾炎的臨床診斷臨界點(diǎn)為7 分時，此研究中AIR評分的靈敏度和特異度分別為96.38%和95.23%，見表2。

表2 AIR 評分結(jié)果

2.3 AIR、Alvarado 評分系統(tǒng)的診斷效果評價

Alvarado 評分系統(tǒng)在靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值方面均低于AIR 評分系統(tǒng)。AIR 評分系統(tǒng)的靈敏度高于Alvarado 評分系統(tǒng)，并且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 Alvarado 與AIR 評分系統(tǒng)間的效果評價

2.4 高頻超聲檢查陽性結(jié)果與AIR、Alvarado 評分間的比較

依據(jù)腹部高頻超聲檢查結(jié)果，參照急性闌尾炎高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率是和病理診斷相比較，明確病理診斷是急性闌尾炎患者138 人，高頻超聲明確診斷72 人，疑似急性闌尾炎者45 人，以最終術(shù)后病理結(jié)果為參照金標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率為84.78%，高頻超聲+Alvarado 明確診斷126 人，疑似12 人，高頻超聲+AIR明確診斷133 人，疑似5 人，以最終術(shù)后病理結(jié)果為參照金標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率為91.30%，見表4。

表4 高頻超聲分別結(jié)合Alvarado 與AIR 評分系統(tǒng)間的效果評價

3.討論

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥，但是由于急性闌尾炎往往缺乏典型的臨床癥狀和體征常會給診斷帶來一定的困難，容易造成誤診、漏診，從而延誤或加重病情。臨床上常用的急性闌尾炎評分系統(tǒng)Alvarado 從臨床癥狀、體征和實(shí)驗室檢查方面為臨床提供了診斷思路和客觀依據(jù)，已被廣大臨床醫(yī)生所接受[5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[6],Alvarado 評分≤3 分的患者中，仍有5%的患者為急性闌尾炎；Alvarado 評分4 ～6 分的患者中急性闌尾炎占36%。有一項薈萃分析表明，當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)升高和C 反應(yīng)蛋白水平同時升高，罹患急性闌尾炎的概率就增加了5倍[7]，新近臨床中應(yīng)用的AIR 評分系統(tǒng)就加入了對C 反應(yīng)蛋白的評定，對Alvarado 評分系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)、升級，但未將超聲檢查融入到評分系統(tǒng)中，臨床癥狀不典型的闌尾炎診斷超聲檢查有助于輔助診斷，通過高頻超聲檢查臨床醫(yī)生可以更好地掌握闌尾管壁有無水腫，了解闌尾阻塞情況（糞石、炎性腫塊），以及此次感染的范圍，對周圍腹腔臟器的影響，是否存在局部積液以及腹膜炎癥的情況，從而更準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)方案的制訂。除了直接征象外還可以通過急性闌尾炎的間接超聲征象判斷，以往文獻(xiàn)報道[8-9]間接征象主要有腸管局部增厚、右下腹腸間隙游離性液性無回聲區(qū)、氣體多次反射回聲、右下腹淋巴結(jié)腫大等。同時高頻超聲的腹部檢查對于急性闌尾炎的鑒別診斷具有重要意義，在鑒別右側(cè)輸尿管結(jié)石、附件囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等急腹癥具有重要意義，這是Alvarado 和AIR 評分所不具有的重要特征。由于腸道存在氣體影響、腹部器官炎癥波及后結(jié)構(gòu)復(fù)雜、臨床解剖變異等情況的存在，高頻探頭的優(yōu)勢就顯得尤為重要，它具有分辨率高、受氣體干擾較小等特點(diǎn)，已經(jīng)被廣大超聲醫(yī)生越來越多的使用，而且通過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)，高頻探頭超聲更有助于診斷闌尾病變[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)在Alvarado 評分系統(tǒng)和AIR 評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，增加高頻超聲診斷的觀察項有助于提高急性闌尾炎的診出率，尤其是AIR+高頻超聲檢查相較于單獨(dú)應(yīng)用高頻超聲檢查提高得更明顯，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。即使我們引入了腹部超聲、CT 診斷、C 反應(yīng)蛋白等檢查項目，但對于疑似急性闌尾炎患者的診治依舊是具有挑戰(zhàn)性的，優(yōu)化診療策略仍然是未來臨床工作中的難點(diǎn)。綜合運(yùn)用AIR 評分及腹部高頻超聲檢查可以提高成人急性闌尾炎患者的檢查診斷準(zhǔn)確性，也為臨床進(jìn)一步診治提供了更準(zhǔn)確的依據(jù)。