鼻中隔術后膨脹海綿填塞致穿孔2例

白子彬，孫曉強，揭定輝，張春鋒，張 霞，胡 春

(瀘州市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 瀘州 646000)

鼻中隔手術是鼻科常規手術，對于部分無高血壓、糖尿病等基礎性疾病患者，臨床可采用鼻中隔褥式縫合方法，無須鼻腔填塞[1]。但是，部分患者因各種原因術后常需行鼻腔填塞，填塞材料種類繁多，主要分為可吸收和不可吸收兩大類[2]。國內可吸收填塞材料有明膠海綿、可吸收止血凌、納吸棉、藻酸鈣敷料[3]、Surgicel可吸收止血紗布、甲殼素敷料等；不可吸收填塞材料有凡士林紗條、高分子膨脹海綿等。不同的填塞材料各有優劣，其中膨脹海綿因并發癥少備受醫患雙方青睞[4-5]。目前，國內關于膨脹海綿填塞致鼻中隔術后穿孔病例報道較少見[6]。本文報道了2例膨脹海綿致鼻中隔術后穿孔病例，為臨床提供參考。

1 臨床資料

患者1，男，49歲，木工，因“漸進性雙鼻阻伴膿涕，嗅覺減退3年”入院。患者無鼻出血、明顯頭痛、畏寒、發熱、耳鳴等癥狀。入院后檢查，生命體征正常。專科檢查示：外鼻無畸形，前庭無炎癥，鼻中隔中份右側嵴突性偏曲，各鼻甲無明顯肥大，黏膜慢性充血，雙鼻腔較多荔枝肉樣新生物，伴有黏膿性分泌物。病檢示：息肉樣改變。鼻竇CT示：多個鼻竇異常軟組織影，鼻中隔偏曲，鼻息肉可能。診斷為鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲。完善輔助檢查，無禁忌證，行全身麻醉(全麻)下鼻中隔黏膜下部分切除及鼻息肉切除+鼻竇開放術。術中切除鼻中隔黏膜下部分偏曲軟骨、篩骨垂直板、腭骨、犁骨，矯正滿意，無中隔黏膜破損，同時切除鼻息肉，行鼻竇開放術。術后雙側明膠海綿、凡士林紗條填塞中鼻道，膨脹海綿(康華醫療器材有限公司生產的速潤牌醫用聚乙烯醇棉)填塞總鼻道。術后第2天抽完全部膨脹海綿，術后第3天抽完凡士林紗條，發現患者鼻中隔軟骨部黏膜色澤發暗，有干痂附著。2周后干痂揭去，出現約1.0 cm×1.5 cm穿孔。患者隨訪6個月后穿孔穩定無繼續擴大，患者述除鼻腔干痂較多外，鼻腔通暢，嗅覺改善，無明顯膿涕、出血、涕血、呼吸哨聲，拒絕再次入院行鼻中隔穿孔修補術。

患者2，男，56歲，農民，因“雙鼻阻伴膿涕、頭悶痛，嗅覺減退5年”入院。患者無鼻出血、畏寒、發熱、耳鳴等癥狀。入院后檢查，生命體征正常。專科檢查示：外鼻無畸形，前庭無炎癥，鼻中隔中份右側嵴突性偏曲，各鼻甲無明顯肥大，黏膜慢性充血，雙鼻腔較多黏膿性分泌物。鼻竇CT示：多個鼻竇異常軟組織影，鼻中隔偏曲。診斷為鼻竇炎、鼻中隔偏曲。完善輔助檢查，無禁忌證，行全麻下鼻中隔黏膜下部分切除及鼻竇開放術。術中切除鼻中隔黏膜下部分偏曲軟骨、篩骨垂直板、腭骨、犁骨，矯正滿意，無中隔黏膜破損，同時行鼻竇開放術。術后雙側明膠海綿、凡士林紗條填塞中鼻道，膨脹海綿(康華醫療器材有限公司生產的速潤牌醫用聚乙烯醇棉)填塞總鼻道。術后第2天抽完全部膨脹海綿，術后第3天抽完凡士林紗條，同樣發現患者鼻中隔軟骨部黏膜色澤發暗，有干痂附著。2周后干痂揭去，出現約1.0 cm×1.0 cm穿孔。患者隨訪6個月后穿孔穩定無繼續擴大，患者述除鼻腔干痂較多外，鼻腔通暢，嗅覺改善，無明顯膿涕、出血、涕血、呼吸哨聲，拒絕再次入院行鼻中隔穿孔修補術。

2 討 論

鼻中隔穿孔原因包括創傷、炎癥、感染、手術、腫瘤、先天性等其他原因，也可分為醫源性和非醫源性兩大類，其中醫源性原因主要與鼻中隔手術相關[7]。國內鼻中隔穿孔發生率為4%[8]，而國外發生率為1%[9]。鼻中隔手術穿孔可分為術中穿孔及術后穿孔，其中術中穿孔受多種因素影響，如鼻中隔偏曲部位及形態，鼻息肉、鼻竇炎等嚴重程度，患者全身情況及術者操作熟練程度和技巧等[10]。有研究顯示，術后穿孔原因有鼻中隔黏膜本身的炎性反應，鼻內鏡的光和熱對黏膜的損傷[11]，減充血劑對鼻黏膜纖毛運動的抑制與損傷，鼻腔填塞過緊造成對黏膜的壓迫缺血壞死，以及鼻用糖皮質激素影響等[12-13]。在穿孔部位上看，前部穿孔占所有穿孔的92%,后部和上部穿孔僅占8%[14]。前部黏膜較后部薄，缺少纖毛，容易受到炎癥及缺血影響，更容易壞死，同時也容易受到外部有害理化刺激、手術操作損傷。

本研究中，2例鼻中隔穿孔患者均切除鼻中隔軟骨，直接膨脹海綿裸填，術后出現較大面積穿孔。出現上述情況后，本科室分析原因立即改進填塞措施。國內有學者采用凡士林紗帶包裹膨脹海綿[15]或膨脹海綿外套膠皮填塞物[16]。本科室于鼻中隔術后將外科手套套于膨脹海綿外面，填入雙鼻腔后再注生理鹽水使其膨脹，無一例穿孔。高膨脹海綿為高分子材料乙縮醇制成，親水性強，吸收液體后迅速膨脹，可達原體積的二十幾倍。膨脹海綿較強的吸水性對鼻中隔黏膜細胞脫水作用明顯。膨脹海綿干燥填入后注入生理鹽水，膨脹海綿一吸一脹對黏膜細胞損傷極大。加上膨脹海綿與黏膜摩擦力大，容易導致黏膜壞死，如行鼻中隔黏膜下切除后，無軟骨支架依托爬行修復，最終導致鼻中隔穿孔。因此，改用外科手套套于膨脹海綿外面，再填入雙鼻腔，可避免鼻中隔穿孔的發生。

綜上所述，膨脹海綿因吸水性強，對鼻中隔黏膜細胞有迅速脫水作用，對黏膜細胞損傷明顯，加上其摩擦力大，容易導致黏膜壞死，如行鼻中隔黏膜下切除后，無軟骨支架依托爬行修復，最終導致鼻中隔穿孔。本文提出的穿孔原因缺乏細胞分子生物學、動物模型等基礎研究，故處于假說階段，有待以后相關研究進一步證實。