牽拉頂托復位經皮螺釘內固定治療Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折

鄭 勇，劉先齊，王 劍，郭子儀，李茂生，冷通國

(重慶市九龍坡區人民醫院骨科，重慶 400050)

跟骨骨折是骨科的常見疾病，多為高處跌下垂直暴力所致，約占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%[1-3]，如果治療不當常發生創傷性關節炎、跟部及踝足部疼痛、行走困難等并發癥[4-5]。1993年，BENIRSCHKE等[6]率先采用跟骨外側擴大“L”形切口復位固定術，此切口能充分暴露骨折，使術者獲得足夠的操作空間。然而，開放手術存在術后傷口感染、跟骨骨髓炎等并發癥，對患者康復造成極大危害[7-11]。隨著微創技術的發展，經皮螺釘技術逐漸被運用于跟骨骨折的治療中[12-13]，并取得良好的治療效果。但傳統的跟骨撬撥復位技術在“舌形骨折”等水平位骨折線病例的治療中，存在復位困難、復位效果不理想等問題[14]。

近年來，本科對現有的微創技術進行改良，采用牽拉頂托復位經皮螺釘內固定技術治療Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折，取得了良好的效果。本研究將2016年9月至2019年9月在本科接受手術治療的60例Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折患者進行隨機分組對照研究，比較牽拉頂托復位經皮螺釘內固定技術與傳統“L”形切口切開復位內固定技術的優劣，為微創治療Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年9月至2019年9月在本科接受手術治療的Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折患者60例，隨機分為2組。開放組30例，其中男22例，女8例；年齡20～58歲，平均(38.2±12.8)歲；左側13例，右側17例；舌形骨折16例，關節面塌陷形骨折14例；平均隨訪時間(14.8±2.3)個月。微創組30例，其中男20例，女10例；年齡21～53歲，平均(36.8±10.0)歲；左側15例，右側15例；舌形骨折17例，關節面塌陷形骨折13例；平均隨訪時間(15.6±1.8)個月。2組患者性別、年齡、側別、骨折分型、隨訪時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

1.1.2選擇標準 納入標準：(1)單側閉合性跟骨骨折；(2)骨折符合Essex-Lopresti分型Ⅱ型，包括舌形骨折和關節面塌陷形骨折；(3)選擇內固定手術治療。排除標準：(1)不符合上述標準；(2)隨訪期間因外力再次發生骨折；(3)隨訪期間已經死亡。

1.2方法

1.2.1手術方法 開放組采用傳統“L”形切口切開復位內固定術，微創組采用牽拉頂托復位經皮螺釘內固定術。所有患者均由同一組醫生完成手術。

1.2.1.1開放組 患者取健側臥位，墊高患足，取跟骨外側“L”形切口，長度約12 cm，皮瓣直達跟骨骨質并向上剝離，顯露跟骨、跟骰關節及跟距關節，利用克氏針牽拉、撬撥等方法將骨折復位，恢復關節面平整，放置跟骨鎖定鈦板，擰入螺釘，固定骨折，用生理鹽水沖洗傷口，放置引流管引流，全層縫合傷口，加壓包扎。

1.2.1.2微創組 在跟骨結節處橫穿1枚4.0 mm斯氏針；于跟骨體外側面與足底面交界處，以1枚4.0 mm斯氏針在骨皮質上鉆孔開窗，備用。助手利用跟骨結節處斯氏針向后下持續牽引跟骨，跖屈足弓、擠壓跟骨體內外側面，同時主刀以1枚3 mm克氏針鈍頭向上，經骨窗進入跟骨，在C型臂透視引導下直達距下關節面，反復敲擊，頂托復位塌陷的距下關節面，直至骨折復位。術中透視見跟骨骨折(長度、寬度、高度、關節面、B?hler角、Gissane角)復位滿意后，于跟骨體外下方進針向內上方鉆入1枚導針指向載距突，分別于跟骨結節內、外側進針，2枚導針沿跟骨縱軸向前指向跟骰關節，必要時可另加1枚導針垂直骨折線指向跟骨底，經皮沿導針置入3～4枚空心螺釘，縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.2.2評價指標 統計2組患者術前等待時間、切口長度、手術時間、術中出血量、下床負重時間、并發癥等情況。測量2組患者術前、術后、末次隨訪3個時間點的跟骨長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角情況，評價復位效果。采用視覺模擬量表(VAS)對術后疼痛情況進行評價，采用Maryland評分對足部功能進行評價。

2 結 果

2.12組手術情況比較 微創組術前等待時間、手術時間、切口長度均較開放組短，術中出血量較開放組少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術情況比較

2.22組跟骨復位情況比較 2組術前跟骨長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。2組術后跟骨長度較術前增加，寬度較術前變窄，高度較術前增加，B?hler角較術前增大，Gissane角較術前減小，差異均有統計學意義(P<0.05)，但2組間各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，2組跟骨長度、寬度、Gissane角比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；開放組跟骨高度較微創組更高；開放組B?hler角較微創組更大，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組跟骨長度、寬度及高度比較

表4 2組跟骨B?hler角、Gissane角情況比較

2.32組圍手術期疼痛情況比較 微創組術后VAS評分為(4.2±1.1)分，較開放組[(6.9±1.4)分]低，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.42組手術并發癥發生情況比較 開放組術后有6例患者發生傷口感染。微創組術后無傷口感染發生。

2.52組Maryland足部功能評分比較 微創組末次隨訪時Maryland足部功能評分為(89.9±6.5)分，開放組為(87.9±5.8)分，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

跟骨骨折是常見的足踝部骨折之一[15]，累及距下關節的Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折常需手術治療。傳統的手術方式采用跟骨外側“L”形切口切開復位鋼板內固定術[16]，其術中顯露良好，鋼板固定牢固，具有一定的優勢，曾廣泛應用于臨床。但該術式也存在許多開放手術共同的缺點，如創傷大、出血多等，尤其是跟骨術后傷口感染的發生率高，嚴重影響患者恢復。

本研究顯示，微創組切口長度較開放組短，術中出血量較開放組少，體現了微創技術的優勢。同時，采用經皮螺釘技術治療跟骨骨折，并不增加手術難度，且手術過程簡便，手術時間更短。對2組患者術后骨折復位情況進行測量，發現術后跟骨長度、高度增加，寬度變窄，B?hler角增大，Gissane角減小，指標均較術前改善，復位效果良好。但末次隨訪時，微創組跟骨高度下降，B?hler角減小，骨折復位存在一定程度丟失，考慮單純螺釘固定較鋼板螺釘穩定性差。然而，2組末次隨訪時Maryland足部功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療效果相當。

傷口感染是跟骨骨折術后常見的并發癥之一，導致傷口容易發生感染的原因有2個：(1)組織血供差。跟骨外側皮下組織薄弱，組織內血管吻合相對較少，術中剝離組織導致血供破壞，影響傷口愈合。(2)手術時機選擇不佳。大多數跟骨骨折病例需要傷后1～2周才能進行手術，此時組織水腫基本消退。過早的實施手術，局部組織抗感染能力低，術后感染風險大大增加。牽拉頂托復位經皮螺釘內固定術治療跟骨骨折，對局部組織影響小，能有效降低術后傷口感染發生率。本研究顯示，微創組術前等待時間更短，術后患者疼痛程度輕，傷口感染率明顯低于開放組。開放組有6例患者術后存在不同程度的傷口感染，感染率為20%，經清創、抗生素骨水泥填塞、持續負壓吸引等方式治療后感染控制；微創組術后無傷口感染發生。證實牽拉頂托復位經皮螺釘內固定術具有軟組織損傷小，傷口愈合好等優點。

牽拉頂托復位技術相較于撬撥復位技術能更好地復位水平線位骨折。首先，在跟骨結節處橫穿一枚斯氏針，通過斯氏針從骨折線近心端向遠后方進行牽拉，其牽引力量強，牽引方向與骨折暴力方向相反，可有效復位水平位骨折，恢復跟骨B?hler角；同時，配合克氏針縱向頂托，將關節面塌陷骨塊復位，恢復距下關節平整，恢復跟骨Gissane角。該技術解決了傳統微創復位方法在水平位骨折線病例中復位困難的問題，復位效率高，尤其適合Essex-LoprestiⅡ型“舌形骨折”。但對于CT顯示粉碎程度嚴重的骨折，如SandersⅣ型跟骨骨折，單純螺釘固定穩定性較差，骨折愈合過程中可能發生復位丟失。因此，采用經皮螺釘技術治療跟骨骨折，需嚴格掌握手術適應證，選擇輕、中度粉碎跟骨骨折進行治療，才能達到良好的遠期治療效果。

采用牽拉頂托復位經皮螺釘內固定術治療跟骨骨折需要注意以下幾方面問題：(1)牽拉頂托復位步驟。首先斯氏針持續牽引跟骨，然后跖屈足弓、擠壓跟骨體內外側面，最后克氏針頂托復位距下關節面。反復進行上述步驟，直至骨折復位滿意。(2)克氏針鈍頭頂托復位前可先使用斯氏針在入針點處骨皮質上鉆孔開窗，便于克氏針插入。可利用術前跟骨CT三維重建圖像，掌握關節面塌陷情況，確定塌陷部位，針對性進行頂托復位，提高復位效率。根據術中情況選擇單點頂托復位或多點頂托復位。(3)根據跟骨骨折粉碎程度，確定螺釘置入數量，一般置入3枚螺釘即可，必要時置入4枚螺釘。

綜上所述，牽拉頂托復位經皮螺釘內固定技術治療Essex-LoprestiⅡ型跟骨骨折，復位力量精準，復位效果好，隨訪臨床療效滿意。與傳統手術方式比較，具有術前等待時間短、切口小、出血少、術后恢復快等優點，值得臨床推廣應用。