多灶甲狀腺微小乳頭狀癌與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系研究

湛喜梅，王文勝，李 帥，張冠男，劉 靜，吳海濱

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，河南 開封 475000)

甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)是指腫瘤最大直徑小于或等于1 cm的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)[1]，其是PTC中最常見(jiàn)的亞型。雖然大部分PTMC發(fā)展緩慢、結(jié)局好，可是仍有一些PTMC患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，甚至死亡[2-3]，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CLNM)最多見(jiàn)，比例高達(dá)82%[4-5]。對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性的PTMC，是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(PCLND)，目前仍無(wú)定論。關(guān)于多灶PTMC(指甲狀腺腺葉中存在2個(gè)或2個(gè)以上的PTMC病灶)行PCLND問(wèn)題，更是缺乏證據(jù)支持。為進(jìn)一步探討多灶PTMC與CLNM的內(nèi)在關(guān)系，本研究依據(jù)癌灶個(gè)數(shù)、腫瘤總直徑(TTD)進(jìn)行分組，比較各組間CLNM陽(yáng)性率差異，分析PTMC與CLNM關(guān)系，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2018年6月本院甲狀腺乳腺外科行甲狀腺手術(shù)治療且經(jīng)病理學(xué)檢查確診的459例PTMC患者，將其分為單灶PTMC組(319例)和多灶PTMC組(140例)。單灶PTMC組中男54例，女265例；年齡24～68歲，平均(47.9±10.0)歲；多灶PTMC組中男13例，女127例；年齡29～68歲，平均(47.9±9.5)歲。按照癌灶個(gè)數(shù)將多灶PTMC組進(jìn)一步分為2-PTMC組(癌灶為2個(gè)，89例)、≥3-PTMC組(癌灶大于或等于3個(gè)，51例)；同時(shí)，按照TTD將多灶PTMC組進(jìn)一步分為TTD≤1 cm組(64例)和TTD>1 cm組(76例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡24～68歲，第一次行甲狀腺手術(shù)；(2)既往無(wú)頸部創(chuàng)傷、手術(shù)史，無(wú)頭頸部X線片接觸史，近親屬無(wú)甲狀腺癌病史；(3)術(shù)前查體、彩色多普勒超聲等檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)手術(shù)方法是甲狀腺全/近全切除或甲狀腺單側(cè)及峽部切除+最少一側(cè)行PCLND；(5)病理學(xué)檢查確診為PTMC，且臨床、病理資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：PTMC合并其他類型的甲狀腺癌。各組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均由同一個(gè)專科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)，均采用甲狀腺全/近全切除或甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除方法。對(duì)于單灶癌或單側(cè)多發(fā)癌，至少行同側(cè)PCLND，部分對(duì)側(cè)也行PCLND或同側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清除；對(duì)于雙側(cè)癌或雙側(cè)多發(fā)癌，采用甲狀腺全/近全切+兩側(cè)PCLND的方法，部分清除側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)。一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移即視為CLNM陽(yáng)性。PCLND的范圍為：上至舌骨下緣，下達(dá)胸骨上緣，外側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，包括喉前、氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)周圍的淋巴脂肪組織。

1.2.2病理學(xué)檢查方法 所有患者標(biāo)本均由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)病理醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照國(guó)際病理診斷標(biāo)準(zhǔn)處理、觀察。最終石蠟病理結(jié)果由2名副主任以上醫(yī)生反復(fù)核實(shí)。病灶最大徑以組織學(xué)最大直徑為準(zhǔn)；TTD為各個(gè)癌灶最大直徑之和。

2 結(jié) 果

2.1不同癌灶數(shù)組CLNM陽(yáng)性率比較 3組CLNM陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2-PTMC組、≥3-PTMC組CLNM陽(yáng)性率均明顯高于單灶PTMC組，≥3-PTMC組CLNM陽(yáng)性率明顯高于2-PTMC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同癌灶數(shù)組CLNM陽(yáng)性率比較

2.2不同TTD組CLNM陽(yáng)性率比較 3組CLNM陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單灶PTMC組CLNM陽(yáng)性率與TTD≤1 cm組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TTD>1 cm組CLNM陽(yáng)性率明顯高于單灶PTMC組、TTD≤1 cm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同TTD組CLNM陽(yáng)性率比較

3 討 論

PTC在甲狀腺惡性腫瘤中最多見(jiàn)，而PTMC在PTC中最多見(jiàn)。隨著人們健康認(rèn)識(shí)的提升及高頻多普勒超聲、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢等診療技術(shù)的進(jìn)步，PTMC檢出率持續(xù)上升。多數(shù)PTMC進(jìn)展慢，患者最終結(jié)局好，但仍有一部分PTMC侵襲性強(qiáng)，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，甚至死亡[2-3]。PTMC復(fù)發(fā)率是3.3%～14.0%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響PTMC復(fù)發(fā)的重要因素[6-7]。有研究指出，與沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相比，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者復(fù)發(fā)的可能性增長(zhǎng)了3.33倍[8]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是CLNM在PTMC患者中很常見(jiàn)。研究表明，對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性的PTMC患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率是20%～66%，CLNM陽(yáng)性率約是82%[4-5]。顯然，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)及規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前，臨床上對(duì)術(shù)前淋巴結(jié)的評(píng)估能力有限。有研究顯示，彩色多普勒超聲診斷CLNM的靈敏度僅為17.3%～39.4%[9]。因此，對(duì)于CLNM高危人群行PCLND顯得尤為重要。

研究已證實(shí)，多灶是PTMC患者發(fā)生CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。而且多灶在PTMC患者中很常見(jiàn)。有研究顯示，多灶PTMC占PTMC的20%～40%[11]。可是，多發(fā)癌灶為什么容易發(fā)生CLNM？二者間存在怎樣的內(nèi)在聯(lián)系？如果多灶以腫瘤負(fù)荷來(lái)衡量的話，那么腫瘤個(gè)數(shù)、TTD與CLNM之間又分別存在什么樣的關(guān)系？目前，這些方面的研究資料有限。2015年，GUO等[9]研究指出，與單灶PTMC相比，2、3、≥4個(gè)癌灶的PTMC患者有更高的CLNM陽(yáng)性發(fā)生率。該研究?jī)H提示，與單灶相比，多灶PTMC更容易發(fā)生CLNM，卻未對(duì)不同腫瘤數(shù)目組間CLNM的關(guān)系進(jìn)行探討，未揭示腫瘤數(shù)目和CLNM的關(guān)系。2017年，何杰等[12]研究對(duì)2-PTMC組、≥3-PTMC組CLNM陽(yáng)性率進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，2組CLNM陽(yáng)性率無(wú)顯著差異。該研究存在2個(gè)方面的問(wèn)題：(1)僅納入120例PTMC患者，樣本量不足；(2)沒(méi)有對(duì)多灶PTMC組和單灶PTMC組CLNM陽(yáng)性率進(jìn)行分析。本研究結(jié)果顯示，2-PTMC組、≥3-PTMC組CLNM陽(yáng)性率均較單灶PTMC組顯著增加，而且，≥3-PTMC組CLNM陽(yáng)性率顯著高于2-PTMC組。提示PTMC患者的癌灶數(shù)目越多，越容易發(fā)生CLNM，這與GUO等[9]研究結(jié)果一致。

2013年，ZHAO等[4]第一次引入TTD概念，并對(duì)PTMC的TTD與CLNM間的關(guān)系進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，TTD>1 cm的多灶PTMC患者發(fā)生CLNM的風(fēng)險(xiǎn)和PTC患者接近。2016年，TAM等[13]、LIU等[14]進(jìn)行的2項(xiàng)研究表明，與單灶PTMC組及TTD≤1 cm的多灶PTMC組相比，TTD>1 cm的多灶PTMC組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高；但是TTD>1 cm的多灶PTMC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率與前2組無(wú)顯著差異。提示TTD>1 cm的多灶PTMC與TTD>1 cm的PTC有相似的生物學(xué)行為。上述研究未將CLNM與側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分開。本研究結(jié)果顯示，多灶PTMC且TTD>1 cm組CLNM陽(yáng)性率高于單灶PTMC組、多灶PTMC且TTD≤1 cm組，單灶PTMC組CLNM陽(yáng)性率與多灶PTMC且TTD≤1 cm組無(wú)顯著差異。提示多灶PTMC且TTD>1 cm者CLNM是顯著增加的，與TAM等[13]、LIU等[14]研究結(jié)果相似。因此，可認(rèn)為TTD是評(píng)價(jià)PTMC侵襲性高低的重要指標(biāo)。

綜上可知，多灶是PTMC患者發(fā)生CLNM的重要影響因素,對(duì)于多灶PTMC且TTD>1 cm患者，行PCLND是有必要的。本研究為回顧性、單一機(jī)構(gòu)研究，可能會(huì)造成選擇偏倚。其次，由于隨訪時(shí)間有限，本研究未進(jìn)行術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后生存率等預(yù)后指標(biāo)的觀察分析。