超聲乳化聯合不同手術治療慢性閉角型青光眼的療效研究

尹 崢,黃慕貞,李 婷,謝 文,鄭志涌

[遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院，廣東 珠海 519100]

青光眼是一種以特征性視神經萎縮及視野損害為主的不可逆行致盲眼病，全球約有6 700萬青光眼患者，青光眼在致盲性眼病中居第2位。慢性閉角型青光眼(CACG)在我國常見，很多患者確診時已經接近晚期，臨床表現為出現視野喪失、視野小于等于5°～10°、中心視力小于或等于0.05，眼底呈現典型青光眼性視神經乳頭凹陷，杯/盤面積比值大于0.8，持續高眼壓，藥物治療無效，出現眼痛、流淚或伴頭痛[1]。CACG患者多因病程較長，視功能損害嚴重，患者自覺癥狀突出。單純藥物治療CACG的療效差，手術是目前治療CACG最積極、最有效的方法。近年來，本院采用超聲乳化+小梁切除術、超聲乳化+房角分離術+周邊虹膜切除術治療CACG取得了一定效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月本院眼科收治的46例(60眼)CACG合并白內障患者，其中男20例(26眼)，女26例(34眼)；年齡45～81歲，平均(65.7±6.1)歲。根據手術方式將患者分為A組(24例，30眼)和B組(22例，30眼)。納入標準：(1)符合中華醫學會制定的青光眼與白內障診斷標準；(2)經房角鏡檢查發現3個或以上象限的小梁網不可見，房角均有不同程度的狹窄或房角關閉,前房角粘連閉合達270°或以上；(3)裂隙燈檢查均發現晶狀體不同程度混濁，晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級；(4)患者及家屬均同意參與本研究，且心、肺、肝、腎功能正常。排除標準：(1)角膜病變、葡萄膜炎；(2)肝功能異常，或嚴重心腦血管疾病，或血壓控制不良的高血壓，即血壓大于或等于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)眼部創傷史、內眼病變及腎臟疾病或手術史；(4)全身結締組織病及自身免疫性疾病；(5)血性疾病、凝血功能疾病及感染性疾病；(6)癡呆、各種精神病及不愿意合作。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0．05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 術前行中心視力矯正為0.05～0.50，眼壓平均為(39.02±3.81)mm Hg。(1)A組采用超聲乳化+小梁切除術，具體如下：行12點方位以角膜緣為基底的高位結膜瓣，再行3 mm×4 mm、2/3厚度的板層鞏膜瓣，剝離至透明角膜緣內約1.5 mm，覆蓋鞏膜瓣后于11點方位做透明角膜切口約3 mm，行常規超聲乳化摘除晶體后切除小梁組織約2 mm×2 mm，寬基底的周邊虹膜切除2 mm×3 mm，鞏膜瓣復位，用10-0尼龍線頂端各縫合1針，兩側行1針可調節縫線。(2)B組采用超聲乳化+房角分離術+周邊虹膜切除術，具體如下：行常規白內障超聲乳化手術摘除晶體，于前房內再次推注透明質酸鈉，先注入囊袋內，再向周邊各個房角推注，邊推注邊下壓虹膜根部，直到各方向完成，重復2次[2]，完成房角分離,術后房角鏡下觀察房角完全開放。超聲乳化聯合房角分離術在青光眼降壓方面的效果不穩定，房角可能再閉，而效果與患者年齡、術前眼壓及術后是否行激光周邊虹膜根切術有關[3]。因此，本研究預先于術中在12點方位房角不易進行分離的角鞏膜緣穿刺進入前房，于周邊虹膜處剪除部分虹膜，可見1～2個睫狀突形成虹膜根部通暢切口。2組患者均根據視力殘留情況決定是否植入人工晶體。所有患者術后定期隨訪12個月。

1.2.2評價指標 觀察2組術前及術后1、6、12個月眼壓、前房深度、并發癥發生情況，以及降眼壓眼液使用情況。

2 結 果

2.12組眼壓比較及房角鏡檢查情況 A、B組術后1、6、12個月時眼壓與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。A組術前及術后1個月時眼壓與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但術后6、12個月時眼壓與B組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。6個月后，B組部分患者房角漸進性變窄，原來開放的房角部分粘連，但周切口保持通暢。

表1 2組眼壓比較

2.22組前房深度比較 2組不同時間點前房深度與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。A組不同時間點前房深度與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組前房深度比較

2.32組術后并發癥發生情況比較 A組中，淺前房3眼，前房積血2眼，濾過口瘢痕化1眼，黃斑水腫1眼；B組中，前房積血2眼，黃斑水腫2眼，術后眼壓增高再次手術2眼。A組術后并發癥發生率為23.33%(7/30),高于B組的20.00%(6/30)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.42組術后降眼壓眼液使用情況比較 A組中有5眼使用降眼壓眼液，其中4眼使用噻嗎洛爾眼液，1眼(濾過泡形成欠佳)使用噻嗎洛爾與布林佐胺眼液。B組中有10眼使用降眼壓眼液，其中使用1、2種降眼壓眼液各5例。2組術后降眼壓眼液使用情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后降眼壓眼液使用情況比較

3 討 論

抗青光眼手術是治療CACG的重要手段。大量研究顯示，白內障超聲乳化聯合青光眼小梁切除術或房角分離術均是目前被公認的有效治療各種青光眼的手術方式[4-6]。但采用房角分離術+周邊虹膜切除術的報道較少見。

研究表明，青光眼患者行晶狀體摘除可有效降低眼壓[7]。我國專家共識也認為，對于聯合降眼壓藥物治療效果不佳的青光眼合并白內障患者，建議首選白內障摘除聯合人工晶狀體植入手術，同時于房角鏡下行房角分離術[8]。青光眼小梁切除術是治療各種青光眼的經典手術，房角分離術是近年來被越來越多臨床醫生使用的手術，而超聲乳化聯合房角分離術更能有效降低CACG患者眼壓，術后1年成功率大于85%[9-10]，其在重癥或惡性青光眼治療中也有意義[11]。但從理論上講，房角粘連超過1年即可使小梁網功能喪失。有文獻認為，房角分離術雖然可以達到控制眼壓的效果，也可能難以阻止房角再次粘連[12]。有專家認為，超聲乳化聯合房角分離術治療青光眼的降壓效果不穩定，房角可能再閉，而效果與患者年齡、術前眼壓及術后是否行周邊虹膜切除術有關[8]。本研究因擔心小梁網功能不全或房角再次關閉及分離不徹底等原因，因此行周邊虹膜切除術以降低術后房角再次關閉的發生率。本研究結果顯示，兩種手術方式治療CACG均有效，A組控制眼壓的效果優于B組，且術后聯合使用降眼壓藥物的情況較B組少。從整體來看，超聲乳化+小梁切除術對眼壓的遠期控制優于超聲乳化+房角分離術+周邊虹膜切除術。房角分離術具有安全、時間短等優點，是治療CACG的有效治療方式。本研究選擇的都是房角粘連關閉范圍較大且傾向于中晚期的CACG患者，這可能在一定程度上影響了房角分離術的治療效果。非直視的房角分離術可能出現分離不徹底的情況，或因為中晚期青光眼的房角關閉范圍過多和關閉時間過長，從而導致術后遠期眼壓控制效果欠佳，而術中增加周邊虹膜切除術是否能有效緩解術后眼壓升高，仍有待進一步研究。因此，術前擬定手術方案時是否需要根據患眼房角關閉的程度和關閉的時間來選擇手術方式，這些仍需在臨床實踐中多積累經驗及教訓。

綜上所述，超聲乳化+小梁切除術與超聲乳化+房角分離術+周邊虹膜切除術治療CACG均有一定療效，但在控制眼壓的遠期效果上前者優于后者。對于晚期CACG患者應該嚴格掌握適應證，慎重選擇手術方式。