水化療法預防PC-AKI的研究進展

湯雪琴 綜述，秦 燕，廖春蓮，劉繼紅 審校

(1.重慶醫科大學，重慶 400010；2.重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科，重慶 400010)

歐洲泌尿生殖系統放射學會造影劑安全委員會在最新版指南中正式將造影劑腎病更名為造影后急性腎損傷(PC-AKI)，并指出PC-AKI是指在血管內注射造影劑后，腎功能下降，血清肌酐(Scr)水平自基線增高大于0.5 mg/dL(44 mmol/L)或25%，腎小球濾過率小于30～44 mL/(min·1.73 m2)[1-2]。PC-AKI發生率在不同研究中差異較大，這與其定義和患者群體不同有關。PC-AKI會增加患者病死率，延長住院時間并增加醫療成本[3]。血管內介入治療是目前一種全新的血管疾病檢查和微創治療方法，其效果與手術方法相當，但并發癥更少，目前已在腦血管疾病和心臟疾病治療中廣泛使用。隨著介入治療的增多及造影劑的使用，PC-AKI發生率隨之增加，成為臨床腎衰竭的三大原因之一，占急性腎衰住院患者的10%以上[4]。因此，預防PC-AKI的發生至關重要。本文就PC-AKI的生物標志物、水化治療方式、水化液體及水化藥物的選擇進行綜述，以期為臨床預防提供依據。

1 PC-AKI的生物標記物

研究表明，PC-AKI的觀察指標有Scr、胱抑素C、視黃醇結合蛋白、肌酐清除率、腎小球濾過率及尿酸等[5]。Scr對早期腎功能損傷的監測具有局限性，其多在損傷后的72 h開始上升；胱抑素C對腎功能損傷早期變化敏感，是腎功能早期損傷的標志物；視黃醇結合蛋白可診斷早期腎損傷[6-7]；尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶被證實比Scr更有效；α1-微球蛋白對高血壓性腎病早期診斷效果更為顯著；尿微量清蛋白對糖尿病腎病損傷有重要價值[8]。但目前的研究熱點主要集中于中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、白細胞介素-18、腎損傷分子-1[9]。

2 水化療法

2.1水化治療方式 目前，水化方式包括口服水化、靜脈水化及二者相結合的方式。國外對不同的補液方式進行了大量研究。研究認為，靜脈輸液可能增加血管內容積，促進利尿，稀釋整體血管內造影負荷，誘導血管舒張，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，同時抑制抗利尿激素的釋放[10]。國外指南推薦，靜脈水化包括術前4 h以3～4 mL/(kg·min)和術前12 h開始以1 mL/(kg·min)速度靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液[11]。CHO等[12]通過臨床對照研究指出，口服水化和靜脈水化對PC-AKI預防作用相當，與文獻[13-15]研究結論一致。口服水化以其獨特的優勢，如簡便、不良反應少、節約住院費用、出院后可執行等被臨床廣泛接受[16]。劉天華等[17]將研究對象分為對照組和觀察組，其中對照組行常規補液治療，觀察組在常規補液治療的基礎上行水化療法，結果顯示，對照組PC-AKI發生率為17%，而觀察組僅為4%。楊陽[18]研究指出，靜脈水化療法(2 000～2 500 mL)可以降低PC-AKI發生率，同時在圍手術期預防PC-AKI有重要作用。有研究指出，水化療法可以降低PC-AKI發生率，改善患者預后，提高患者生活質量[19]。定時、定量口服水化和常規靜脈水化對PC-AKI的預防效果相當,且術前口服水化、術后定時定量口服水化可減輕患者胃部不適[20]。

2.2水化液體的選擇 目前，臨床主要應用氯化鈉、碳酸氫鈉和礦泉水預防PC-AKI。國內最新一項研究表明，碳酸氫鈉與氯化鈉相比，效果更好[21]。碳酸氫鈉是通過提高pH值和產生腎臟保護性標志物來減少活性氧自由基的形成。一項關于探討碳酸氫鈉與氯化鈉療效的系統分析指出，碳酸氫鈉可以明顯減少PC-AKI發生率，其對糖尿病患者同樣有效，但在用藥期間會使血鉀降低，因此應注意水化治療后患者酸堿平衡情況和血鉀水平[22]。吳小培等[23]研究也證實，碳酸氫鈉水化療法預防腦血管介入術患者發生PC-AKI的效果較好。

除了增加液體的水化方式預防PC-AKI，一些藥物也可起到預防作用[24]。呋塞米能增加腎臟血流和尿量，使有PC-AKI風險的患者從中獲益，其聯合RenalGuard系統的效果和安全性更好[25-26]。RenalGuard系統是指攝入與尿量相等的液體，將液體與低劑量的呋塞米混合水化，并持續監測6 h的尿量(>300 mL/h)。研究證實，該方法可降低PC-AKI發生率，尤其是對接受介入治療的高血壓患者[27]。有研究指出，呋塞米聯合腦鈉肽可有效降低PC-AKI發生率[28]。國外一項系統綜述分析大量文獻后指出，利尿劑可降低造影劑對腎臟的損害[29]。但是也有研究證實，利尿劑不會降低PC-AKI發生率，而且有加重腎臟損害的風險[30]。

2.3水化藥物的選擇 3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)是臨床常用的降脂治療藥物，其在預防PC-AKI方面也有一定作用，具體表現為抗炎、抗過敏、抗氧化、改善內皮細胞和血流動力學等方面[31-32]。汪念東等[33]在用阿托伐他汀預防經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后PC-AKI的研究中指出，術前大劑量阿托伐他汀聯合水化療法可有效保護老年冠心病患者PCI術后的腎功能，其機制可能與阿托伐他汀抑制炎性反應相關。該研究與柴煒紅等[34]研究一致。但國外一項關于他汀類藥物與PC-AKI的系統綜述表明，雖然其中一項研究指出接受他汀類藥物治療患者術后Scr水平顯著降低，但對所有文獻分析后發現，術前使用他汀類藥物與術后需要心臟搭橋的成人患者PC-AKI發生率降低無關。

N-乙酰半胱氨酸(NAC)作為一種抗氧化劑，具有抗氧化作用，可起到保護組織器官的作用。關于NAC是否可預防PC-AKI還存在爭議。楊婷等[35]關于NAC聯合生理鹽水的meta分析指出，在聯合生理鹽水的基礎上應用NAC可以起到降低PC-AKI的作用。但該結論應慎重對待，可能是因為生理鹽水的水化作用。另外一項關于NAC對PCI術后PC-AKI的研究支持NAC在PCI術后的預防作用，同時指出以后研究應關注NAC對高風險患者中的益處[36]。一項關于增強CT患者應用NAC的薈萃分析為NAC預防PC-AKI的有效性提供了證據[37]。有研究指出，前列地爾[38-39]、別嘌呤醇[40]、水溶性抗氧化劑維生素C在水化的基礎上可更有效地預防PC-AKI[41-42]，曲美他嗪[43]等藥物對PC-AKI也有預防作用。

3 結 論

綜上所述，由于PC-AKI的臨床癥狀不典型，需要實驗室輔助檢查才能被發現，容易被醫護人員忽略。PC-AKI會影響患者腎功能，嚴重者需透析治療，因此預防PC-AKI尤為重要。關于預防PC-AKI的措施有很多，目前口服礦泉水水化的方式以其以價格低廉、易獲得、患者接受度更高等優點，得到臨床廣泛使用。口服水化療法還沒有具體方案，研究主要關注患者術后單位時間內飲水量，但部分患者術后不能立即飲水并且術后2 h翻身對穿刺點影響小，因此，可研究在保證患者安全的情況下推遲水化治療時間對患者腎功能的影響。近年來，關于藥物預防PC-AKI的研究逐漸增多，主要是通過抗氧化、疏通血管、保護腎臟細胞發揮作用，但關于藥物預防PC-AKI的機制和有效性還存在爭議。因此，需要更多的證據證明藥物預防PC-AKI的有效性，為更好地預防PC-AKI提供可靠依據。除了通過水化療法預防PC-AKI，還可以評估其危險因素，如慢性腎病、糖尿病、高血壓等。術前根據危險因素對患者分級，針對不同風險等級選擇不同預防方式；術后及時復查腎功能，及時發現患者腎功能異常并對其進行有效處理，可避免進一步加重腎損害。