不同手法復位結合經皮椎體成形術治療OVCFs的臨床研究*

趙 軍，劉 穎，丁浩洋，陳 舉，洪 浩，蔣仁偉

(重慶市中醫骨科醫院脊柱微創科，重慶 400012)

經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)對骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)具有快速、有效的鎮痛作用[1-2]，因此在臨床上運用越來越廣泛。但PVP不能使壓縮椎體復位；而PKP球囊在椎體內擴張復位時阻力較大、擴張能力有限，椎體常不能滿意復位，遺留的后凸畸形容易造成椎旁肌肉緊張。雖然PKP術后短期內疼痛緩解明顯，但長期應力刺激使肌肉纖維樣變性，常是患者局部慢性疼痛的誘因。因此如何最大限度恢復并維持骨折椎體高度，恢復其強度及脊柱生理弧度，克服傳統手術椎體復位效果不佳及遠期椎體高度丟失是臨床亟需解決的問題。中醫骨科對脊柱骨折的復位進行了研究，主要總結了3種方式：單純手掌震顫按壓法、過伸體位按壓復位、過伸牽引按壓復位。本研究利用3種手法復位分別結合PVP治療OVCFs，取得了一定療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年10月本院收治的老年OVCFs患者75例，其中男28例，女47例；T10 2例，T11 10例，T12 20例，L1 23例，L2 13例，L3 6例，L4 1例。納入標準：(1)年齡大于或等于55歲，具有明顯的骨質疏松病史；(2)以腰背部活動性疼痛為主，局部明顯叩壓痛，無感覺、運動障礙等神經受壓癥狀；(3)X線片、CT、磁共振成像檢查確定下胸椎或腰椎新鮮性骨折(骨折時間小于3周)，椎體后方骨皮質完整，未見明顯骨塊后移，未見椎管內占位。排除標準：(1)椎體壓縮改變不明顯，不具備復位空間；(2)有手術禁忌證；(3)非骨質疏松性骨折；(4)椎體骨折不穩定，伴有脊髓或者馬尾神經損傷；(5)心、腦、肺、肝、腎等臟器功能差，或合并其他嚴重疾病，全身狀況差，無法耐受手法整復。按隨機數字表法將研究對象分為A組(手掌震顫按壓復位+PVP)、B組(過伸體位按壓復位+PVP)和C組(過伸牽引按壓復位+PVP)，各25例。3組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均在出現腰背部明顯疼痛2周內入院，均有不同程度的創傷史。術前進行全面體格檢查和完善的影像學及化驗檢查，利用術前CT片確定個體化手術技術(進釘點、角度、深度)。術前訓練包括床上肢體活動、腰背肌功能訓練。根據病情、手術部位、影像學檢查等制訂詳細手術方案。(1)單純手掌震顫按壓復位法。施術者位于患者右側,重疊雙手,將手掌置于傷椎突起棘突處,用力行向下按壓,并依據患者病情適當增加震顫手法。(2)過伸體位按壓復位法。患者取俯臥位，取2個軟墊分別墊于患者胸部及髖部，并將手術床首尾端抬高，使患者身體保持反“弓”型。術者將雙手疊加于骨折處，令雙臂保持伸直狀態，通過體重的力量垂直向患者骨折處加壓。(3)過伸牽引按壓復位法。于患者胸前、雙髂前上棘處墊枕，使損傷部位懸空，術者立于患者右側，4個助手分別立于患者四肢旁,分別握住雙踝、雙側腋下,術者雙手交叉,置于患椎向下徐緩按壓，4個助手同時用力牽引對抗數分鐘,使骨盆離床懸空,借助前縱韌帶張力,將壓縮椎體拉開。

手法復位后行PVP手術治療：(1)確定手術穿刺部位。患者取俯臥位，C臂X線機定位傷椎椎弓根，確定雙側椎弓根穿刺點，并做標記。(2)建立骨水泥注射通道，常規聚維酮碘消毒鋪巾后，以1%利多卡因于穿刺部位，逐層浸潤麻醉，直至骨膜，待麻醉顯效后，于皮膚進針點用手術刀行0.4 cm左右皮膚切口，以便穿刺。用PVP專用骨穿針于原設計的穿刺路徑進行穿刺，并行正側位透視，確定進針角度與方向(正位透視見穿刺針針尖至椎弓根影的外上象限，調整進針角度)，直至側位像上見穿刺針到達椎體前1/3處。(3)完成骨水泥注射，拔出針芯，將“拉絲期”的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入患椎，注射時使用C臂間斷透視，監控骨水泥的填充及其分布情況，直至骨水泥在傷椎內充溢良好即停止注射。注射完畢后將工作套管旋轉數次，直至PMMA凝固，然后拔出導管。所有患者均采用雙側椎弓根穿刺。典型病例治療情況見圖1～3。

A1.術前側位X線片骨折壓縮情況;A2.術后1 d手法復位后骨水泥填充情況;A3.術后8 m骨水泥填充骨折維持情況。

B1.術前側位X線片骨折壓縮情況；B2.術后1 d手法復位后骨水泥填充情況；B3.術后6 m骨水泥填充骨折維持情況。

C1.術前側位X線片骨折壓縮情況；C2.術后1 d手法復位后骨水泥填充情況；C3.術后12 m骨水泥填充骨折維持情況。

術后,平臥休息12～24 h，密切觀察患者生命體征、傷口及腰背部疼痛情況，以及雙下肢運動感覺。術后第1天，根據情況可允許患者佩戴腰圍下床活動；術后第2天，根據個體差異,按照骨質疏松診療指南進行正規的抗骨質疏松治療。術后隨訪5～13個月，平均7.3個月。

1.2.2觀測指標 比較3組術前、術后及末次隨訪時傷椎Cobb角、椎體前緣高度、視覺模擬量表(VAS)評分變化，以及術后骨水泥滲漏情況。

2 結 果

2.13組傷椎Cobb角比較 3組術前傷椎Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B、C組術后第1天和末次隨訪時傷椎Cobb角明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，且C組優于B組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患傷椎Cobb角比較

2.23組椎體前緣高度比較 3組術前椎體前緣高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B、C組術后第1天和末次隨訪時椎體前緣高度明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，且C組優于B組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患椎體前緣高度比較

2.33組VAS評分比較 3組術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B、C組術后第1天和末次隨訪時VAS評分明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，但C組與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組VAS評分比較分)

2.43組術后骨水泥滲漏情況比較 3組術后骨水泥滲漏情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組術后骨水泥滲漏情況比較(n)

3 討 論

隨著人口老齡化的到來，骨質疏松癥已經成為嚴重危害老年人群的疾病之一。目前，全世界約有2億人患有骨質疏松癥，而我國就有約8 800萬人患有不同程度的骨質疏松癥。流行病學統計顯示，OVCFs約占老年人群常見疾病的30%[3]，已嚴重影響到老年人群的生活質量，甚至危及其生命。老年OVCFs患者常為低能量損傷。研究發現，只有大約25%的患者與跌倒創傷有關，其他與引起椎體骨折相關的事件包括抬重物(9%)、交通事故(6%)，而大約50%的患者僅表現為由非創傷性活動引起，如咳嗽或打噴嚏、彎腰等[4]，不易被發現。研究表明，低能量損傷性骨折類型以楔形壓縮性骨折多見，骨折主要累及椎體前中柱，很少伴有周圍韌帶結構、后方關節突及附件損傷[5-6]。完整的韌帶、椎間盤及關節突關節在手法復位的過程中起著關鍵的作用[7]。手法復位在縱向牽拉過伸作用下，可使前縱韌帶伸展，從而牽引椎體前柱，使壓縮椎體得以復位[8]。鄭平等[9]研究指出，前縱韌帶的充分伸展可提供足夠的過伸整復矯正力，脊柱的過伸運動可有效整復治療椎體的生理彎曲，有利于椎體高度復位。有文獻表明，背伸體位時Cobb角的糾正可達到(6.5±1.0)°[10]。本研究結果顯示，在過伸體位結合手法按壓復位時，Cobb角可糾正(5.13±9.84)°，當再結合過伸牽引時，Cobb角可進一步糾正達(6.40±8.73)°。但若只采用單獨的震顫手法，效果并不理想，這可能是因為在軀干未完全懸空狀態下，骨折部位沒有足夠的退讓空間；同時，由于復位時患者疼痛未完全控制，周圍肌肉處在高度緊張狀態下，每次手法震顫沖擊均會加重患者疼痛，導致軀干肌肉強烈收縮，使骨折復位更加困難。而當軀干在過伸狀態下，持續的過伸力加上局部的加壓，以及后方完整關節突支撐的杠桿力量，使骨折復位變得容易。但當進一步聯合運用過伸牽引時，復位作用卻未顯著放大，這可能是因為OVCFs主要累及前中柱，當椎前高恢復至一定水平后,前縱韌帶和椎間盤組織張力飽和，當進一步施加縱向牽引力時對已伸張的韌帶結構作用有限，因而在過伸體位結合手法按壓與過伸牽引下手法按壓對Cobb角的糾正無顯著差異。研究表明，傳統保守治療OVCFs的效果往往不理想，長期臥床還會引起壓瘡、肺部感染等并發癥[11]。高宏文等[12]采用在骨盆懸吊牽引下手法復位治療OVCFs，結果顯示，該方法僅能在短時間內使傷椎高度部分恢復，糾正部分脊柱后凸畸形，但該狀態不能長時間維持，早期對疼痛的緩解不明顯。并且，由于復位后椎體前方空虛，更易引起傷椎的塌陷，導致后凸畸形。通過手法復位，同時聯合PVP或PKP治療OVCFs可取得良好效果。王云清等[13]采用手法復位聯合PVP術治療29例重度OVCFs患者，結果顯示，該方法能有效矯正脊柱后凸畸形，提高患者生活質量。仇建軍等[14]采用牽引手法復位結合PVP術治療35例OVCFs患者，結果顯示，該方法能夠有效緩解疼痛，恢復傷椎解剖結構。楊寶軍等[15]將手法復位結合PKP與單純PKP進行對照研究，結果顯示，手法復位結合PKP治療OVCFs可更好地恢復椎體高度和矯正脊柱后凸畸形，且不增加骨水泥滲漏發生率。本研究結果顯示，手法復位結合PVP術治療OVCFs，在術后早期即取得良好效果，在末次隨訪時患者疼痛緩解更明顯，特別是復位良好的B組和C組，并且與單純手掌震顫按壓復位法相比，過伸體位按壓復位法和過伸牽引按壓復位法并未增加骨水泥滲漏率。

綜上所述，采用中醫傳統手法復位結合PVP治療OVCFs時，過伸體位按壓復位法和過伸牽引按壓復位法在傷椎復位、疼痛緩解方面均優于單純手掌震顫按壓復位法。雖然過伸牽引按壓復位在治療效果上要略優于過伸體位按壓復位，但差異并不明顯，并且前者常需多人配合，增加了操作難度。