IBS宮腔鏡刨削系統治療妊娠物殘留的臨床研究*

杜 萍，甘精華，農文政，蒙 妮，陸慶春，磨泉利

(廣西醫科大學附屬民族醫院/廣西壯族自治區民族醫院婦科，廣西 南寧 530001)

宮腔妊娠物殘留(RPOC)是指在流產或分娩后胚胎組織或胎盤組織仍殘留在子宮腔內，其常見于流產和終止妊娠后，發生率約為6%[1]。RPOC的治療方案包括期待治療、藥物治療和刮宮術治療，治療成功率為13%～96%[2-5]，而清除失敗的妊娠物持續性殘留可能會引起腹痛、出血和感染、宮腔粘連和繼發不孕等近期或長期的并發癥[6]。多項研究發現，宮腔鏡對宮內殘留病灶一目了然，直視下電切清除殘留物成功率高，是目前應用比較多的治療手段，但仍有7.5%的患者發生宮腔粘連，其可能與熱損傷和電離輻射有關[7-8]。IBS宮腔鏡刨削系統是一種新型的機械性切割器械，可抽吸出切除的組織碎片，極大降低了液體超負荷和熱損傷的風險。本研究探討了IBS宮腔鏡刨削系統治療RPOC的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月本院婦科診治的108例RPOC患者。納入標準：自然流產、人工流產、早產/足月產后異常子宮出血超過7 d，經陰道超聲檢查(TVS)或宮腔鏡檢查明確RPOC。排除標準：急性生殖道感染、疑似滋養葉細胞疾病、子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤等良性病變。按治療方式將研究對象分為IBS組(58例)和電切組(50例)。IBS組中，流產后RPOC 47例；自然分娩3例，剖宮產4例，未經刮宮術的稽留流產4例(6.9%)；術前妊娠殘留物最大徑線值為10～55 mm；宮腔粘連Ⅰ度8例，Ⅱ度6例，Ⅲ度2例(分類標準參考2010年歐洲宮腔鏡協會宮腔粘連評分標準[9])。電切組中，流產后RPOC 46例；自然分娩1例，剖宮產3例；術前妊娠殘留物最大徑線值為11～53 mm；宮腔粘連Ⅰ度7例，Ⅱ度3例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 電切組采用單極電切宮腔鏡系統(德國Karl Storz公司，型號：26105FA12)進行治療，膨宮介質為甘露醇，膨宮壓力90～110 mm Hg。IBS組采用IBS宮腔鏡刨削系統(德國Karl Storz公司)進行治療。IBS宮腔鏡刨削系統為一體化宮腔鏡刨削系統，其組件可兼容其他宮腔鏡灌流系統；膨宮介質為生理鹽水，膨宮壓力90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，膨宮液流速300～350 mL/min，吸引泵流速200～250 mL/min，刨削轉速2 000～4 000 r/min。術前4～6 h陰道后穹隆處放置米索前列醇200 μg軟化宮頸。IBS組采用單純宮頸阻滯麻醉，電切組采用椎管內麻醉。手術由有豐富宮腔鏡手術經驗的副高級以上醫生完成。

從擴張宮頸管開始手術計時。膨宮液吸收量=膨宮液總量—膨宮液流出量(流出量用容器蓄積后再用量杯測量)。IBS組術后采用視覺模擬量表(VAS)進行疼痛評分：0～2分為舒適；>2～4分為輕度不舒適；>4～6分為中度不舒適；>6～8分為重度不舒適；>8～10分為極度不舒適。電切組術后不進行疼痛評分。同時，觀察2組麻醉方式、手術時間、膨宮液總量、膨宮液吸收量、術后并發癥發生情況等。

2 結 果

IBS組行單純宮頸阻滯麻醉，VAS評分為(2.95±1.09)分，其中97%(56/58)的患者可一次性完全清除妊娠殘留物并恢復正常宮腔形態(圖1)；6例需采用宮腔水囊壓迫止血，2例合并Ⅲ度宮腔粘連(術后1個月行宮腔鏡下宮腔粘連松解術)。電切組行椎管內麻醉，全部患者一次性完全清除妊娠殘留物并恢復正常宮腔形態，其中2例需采用宮腔水囊壓迫止血。2組患者術中及術后未見嚴重并發癥。IBS組手術時間為(9.9±3.4)min，短于電切組的(19.5±3.1)min，差異有統計學意義(P<0.05)。IBS組膨宮液總量為(2 637.9±799.1)mL，低于電切組的(2 890.0±641.2)mL，差異無統計學意義(P>0.05)。IBS組膨宮液吸收量為(137.1±38.6)mL，少于電切組的(199.3±40.9)mL，差異有統計學意義(P<0.05)。89%(96/108)的妊娠殘留物經組織學證實為胎盤絨毛，其余為慢性子宮內膜炎及蛻膜組織，未見明顯絨毛組織。所有患者術后予以交聯透明質酸鈉預防宮腔粘連，縮宮素促進子宮收縮，抗生素預防感染等處理，術后24～48 h出院。

A.宮腔鏡見RPOC；B.宮腔恢復正常形態。

3 討 論

清除妊娠殘留物的常用方法是負壓真空吸宮術或刮宮術，非直視下刮宮有損傷周圍子宮內膜組織的風險，盡管可以在超聲引導下操作，但仍可能會導致子宮穿孔、清除不全和子宮內粘連形成[6]。藥物保守治療只適用于少量宮內RPOC。有研究顯示，殘留物直徑小于1 cm時，采用藥物治療可能獲得成功，如藥物治療失敗應及時進行手術干預，不可繼續等待觀望[10-11]。

宮腔鏡直視下清除妊娠殘留物的優勢已在相關文獻中得到了證明。采用IBS宮腔鏡刨削系統切除殘留物的同時可通過自控負壓將病理碎片排出宮腔，術中不僅可保持清晰術野，還能更完整地清除病理組織和更好地修復子宮腔，降低了宮腔粘連的發生風險，改善了隨后的生殖結局[12-13]。宮腔鏡電切術除了需要麻醉，術前需要進行的充分宮頸準備，術中需擴張宮頸至10 mm，增加了宮頸損傷和子宮穿孔的風險。而且單極能量的使用具有潛在的內臟損傷風險，使用甘氨酸等作為膨宮介質有發生液體超負荷和低鈉血癥的風險。盡管雙極能量器械可以降低上述風險發生概率，但術野中會產生更多的氣泡而影響手術操作，從而可能導致反復進出而增加子宮創傷。本研究結果顯示，IBS組膨宮液負欠量低于電切組，提示IBS宮腔鏡刨削系統可降低液體超負荷的發生風險。同時，IBS宮腔鏡刨削系統具有無須過度擴張宮頸管，VAS評分較低、手術時間短等優點。

IBS宮腔鏡刨削系統在切割過程不能同時止血，需要更換電切液和另外配備電凝棒，如術中出血，則主要通過增加膨宮壓力或提高灌流速度保持視野清晰。采用IBS宮腔鏡刨削系統治療時宜以周圍包圍中心的刨削順序進行。本研究結果顯示，IBS組切除的妊娠殘留物為(23.6±9.5)mm，無嚴重并發癥發生。妊娠殘留物大于40 mm時，通常基底部粘連范圍較大，血運豐富，可能預示術中出血多，進而對手術視野清晰度影響大，且手術時間和膨宮液消耗會增加。因此，術前應準備好宮縮劑和水囊，或采取椎管內麻醉下宮腔鏡電切術，術中注意切割組織的順序。左欣曌等[14]應用宮腔鏡刨削系統治療34例稽留流產患者，結果顯示，宮腔鏡刨削系統具有手術時間短、清除組織速度快、安全可行等優勢。對于有宮腔粘連手術史或合并宮腔粘連的稽留流產特殊患者，可以通過IBS宮腔鏡刨削系統一次性清除妊娠殘留物，恢復宮腔形態，同時還可保護子宮內膜。有研究顯示，宮腔鏡旋切術并發癥發生率(低于0.1%)低于宮腔鏡電切術，且理論上還可降低遠期宮腔粘連的發生風險[15-16]。IBS宮腔鏡刨削系統及電切系統治療RPOC對遠期宮腔粘連的影響仍需進一步隨訪觀察。

綜上所述，采用IBS宮腔鏡刨削系統治療RPOC無須行全身麻醉或椎管內麻醉，可在直視下實現完全切除，具有手術時間短、并發癥少、患者耐受性好等優點。