基于Delphi法非內分泌科實施胰島素泵治療知信行調查表的編制

莫璀瑛 周燕 馬綺文 梁燕芳 童景蓮 蔡華清

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，臨床認為，遺傳因素及環境影響為其常見致病原因，患者多以尿頻、多飲、多食與消瘦等“三多一少”癥狀為主要臨床表現[1-2]。文獻報道[3-6],圍術期并發癥如感染、切口延遲愈合、麻醉不良事件等的發生與患者高血糖密切相關。美國內分泌學會《非急診住院患者高血糖臨床實踐指南》[7]指出：胰島素泵治療應該成為住院高血糖患者在血糖控制方面的首要方法。胰島素泵主要在內分泌科應用，由內分泌科糖尿病專科護士或者胰島素泵師進行管理。隨著內分泌科和各種專科多學科協作的加強，其他專科也開始廣泛應用胰島素泵。由于患者在糖尿病管理相關知識方面相對缺乏，胰島素泵設備相關知識非內分泌科的醫護也相對缺少（胰島素泵的管理經驗、使用經驗，胰島素泵的餐前大劑量注射的操作等相關知識），胰島素泵使用時往往產生系列的安全問題。目前，我國還沒有專門針對非內分泌科胰島素泵知信行調查表，測評工具對非內分泌科護士使用胰島素泵工作造成一定阻礙。本研究旨在護理核心能力理論和知信行理論的基礎上，應用Delphi法進行非內分泌科胰島素泵知信行調查表的編制 。

1 專家遴選

本研究遵循代表性、權威性兩大原則，進行制定專家遴選標準：在臨床醫學、臨床護理、護理管理等有超10年以上糖尿病相關領域工作經驗；專科及以上學歷；專業技術職稱取得副高（或以上），中級及以上胰島素泵師（不超3人）；在三級甲等醫院工作；有報道稱[8]，4~16名專家即可獲得滿意的單一、涉及面窄的研究問題的咨詢結果；復雜、涉及面廣的研究問題，則需15~50名專家。本研究項目單一、涉及面窄，研究范圍較小，根據上述的專家遴選標準，篩選出27名專家發送函詢邀請，最終有26名專家回復應邀。26位受邀專家資料：專業技術職稱分別為正高級（5名）、副高級（19名）、主管護師（2名），其中1名專家來自臨床醫學，其余25名專家來自護理領域，包括16名科護士長(護士長），2名專家為護理組長，3名專家為專科護士，4名專家為胰島素泵師；碩士研究生2名，本科23名，大專1名；年齡 36~59歲；工作年限 13~39年。

2 調查表編制方法

在護理核心能力理論和知信行理論的基礎上，對2017版《中國2型糖尿病防治指南》[9]及《中國胰島素泵治療護理管理規范》[6]展開全面研究，參考糖尿病專科護士核心能力指標體系構建[10]中的內容及條目設置、選擇，運用小組討論以及文獻研究等方法形成非內分泌科胰島素泵知信行調查表初稿，Delphi專家咨詢2輪后根據咨詢結果篩選指標和評價，最終確定調查表的維度和條目。

2.1 問卷理論基礎

《中國胰島素泵治療護理管理規范》[6]提到：胰島素泵治療極大地彌補了胰島素多次注射中存在的血糖控制問題，可更好地實現糖尿病患者的血糖控制。在新的醫學模式和不斷注重醫療質量的背景下，院內胰島素泵的日常管理和維護以及胰島素泵在應用過程中規范操作對于胰島素泵療法的最終效果起了很大的影響。所以治療期間加強護理管理，對患者血糖控制、提高護理效果有重要意義[11]。非內分泌科護理人員只有了解胰島素泵相關知識、建立正確積極的信念和態度，才能主動管理胰島素泵，提高該設備在非糖尿病區應用過程中的安全性，保證胰島素泵對糖尿病患者的治療效果。

2.2 問卷初稿的指標體系

本研究以非內分泌科護理人員認知理論作為概念框架，旨在從知識、態度和行為3個方面出發，探尋不同環節對非內分泌科護理人員胰島素泵知信行情況，確立了調查表初稿的3個維度、44個條目。具體包括：①知識方面，包括基礎知識、胰島素泵的操作規范和報警相關知識3個維度，共17條目，主要用以評估非內分泌科護理人員對胰島素泵的知識掌握情況；②態度方面，共10個條目，分別從不同的方面評估非內分泌科護理人員對進行胰島素泵規范管理的態度；③行為方面，共10個條目，主要用以評估非內分泌科護理人員對進行胰島素泵規范管理行為的影響。

2.3 設計專家函詢問卷

課題小組在調查表初稿的基礎上，進行第1輪專家函咨詢問卷。函詢問卷主要有以下3部分，①包括課題簡介、研究目的等在內的問卷說明部分；②包括專家意見表（對問卷各條目的意見）在內的問卷主體部分，請專家對維度、條目的重要性和相關性進行評價，設專家修改意見或建議欄和增加的條目；③專家調查表：包括專家個人簡歷，專家自評對咨詢內容的了解程度、對條目判斷的主要依據及影響程度調查表。對第1輪函詢進行整理、分析后依據結果進行第2輪專家函詢問卷，以對第1輪函詢結果的反饋為主要內容，針對修改后的維度、條目請專家給出新的意見、建議。

2.4 專家咨詢方法

本研究均以微信的方式進行發放與回收， 每輪咨詢時間為3~4周。咨詢時間結束前3 d還沒有回復的專家，給予微信提醒。調查表中每一指標條目有以下幾項：備選指標、指標重要性程度、專家熟悉程度和判斷依據、專家的修改意見及影響程度[8]。課題小組成員在收回函詢卷后進行統計并分析、討論函詢結果，滿足以下條件為標準：重要性賦值均數>3.75、變異系數<0.25、滿分比>0.203，對不符合標準的條目進行修改或增刪，整理完畢后以第二輪函詢問卷形式發放給專家，第二輪咨詢，達到專家意見基本一致無大分歧即可停止再次函詢。

3 結果

3.1 第1輪函詢結果

根據第1輪專家評分結果及意見，課題小組經討論后對調查表的各級指標做出以下調整：知識方面，刪除“胰島素泵餐前大劑量設置限值范圍”；將“糖尿病患者控制血糖目標”修改為“常見胰島素泵治療的1型、2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者”；增加條目“淋浴時胰島素泵的處理”；增加條目“空腹檢查胰島素泵的處理”。態度方面將“掌握胰島素泵使用很重要 ”修改為“掌握胰島素泵的報警識別及餐前大劑量注射很重要 ”；將“每班做好使用胰島素泵患者交班很重要”修改為“每班做好使用胰島素泵患者的交班及檢查胰島素泵運轉情況很重要 ”；將“每天檢查胰島素泵”修改為“每班檢查胰島素泵”；增加條目“非內分泌科護士每次進行餐前大劑量注射后交代患者進食時間很重要”。行為方面，刪除了15個不符合條件標準的條目，并以專家意見和課題小組討論結果為基礎，修改了8個條目的表達方式。

3.2 第2輪函詢結果

知識方面，3個維度均符合“2.4 Delphi 專家咨詢”中的篩選標準，給予保留。第2輪函詢，專家意見基本一致無大分歧，最后成形的非內分泌科護士胰島素泵知信行調查表包含了3個維度、44個條目。在知識維度，篩查出“患者淋浴時胰島素泵的處理”這一條目比值最高，占96.15%；篩查出“胰島素泵使用的胰島素類型”這一條目比值最低，只占57.69%。在態度維度，篩查出“每班做好使用胰島素泵患者的交班及檢查胰島素泵運轉情況很重要”這一條目比值最高，占92.31%；篩查出“知道3 d更換胰島素泵管道很重要”這一條目最低，占53.85%。在行為維度，篩查出“胰島素泵報警，您會及時識別并聯系內分泌科護士嗎？”這一條目比值最高，占88.46%；篩查出“停胰島素泵后，您是否跟進后續的降糖治療方案？”這一條目最低，占30.77%。形成了最終版的非內分泌科胰島素泵知信行調查表。見表1。

續表

4 討論

4.1 函詢結果的可靠性分析

專家的選擇是德爾菲法成敗的關鍵[12]，為給非內分泌科胰島素泵知信行調查表的研制奠定良好基礎。本次選擇的27名專家來自廣東省12所三級甲等醫院，專家們在治療及管理（胰島素泵）方面均有著豐富的臨床經驗。本研究2輪函詢共回收專家有效問卷53份（發放54份），回收率分別為96%（26/27）、100%（27/27），充分反映了專家對本研究的支持，確保研究結果可靠性。函詢內容評價的可信性、權威性取決于選擇專家的權威程度，關勛強等[13]指出，可靠的咨詢結果需權威系數（Cr）≥0.70 ，專家權威程度越高取值越大，專家權威系數在本研究中2輪結果分別0.892、0.888，說明本研究的專家權威性較高。用變異系數（Vj）、協調系數（Kendall’s W）表示專家意見協調程度，其是評價Delphi 法的重要指標之一。本研究中第1輪到第2輪Vj，均數從0.13降至0.11，由此可以看出專家分歧在縮小，意見基本統一。Kendall’sW經檢驗具有統計學意義，說明本研究專家意見協調性好，函詢結果可信可靠。

4.2 非內分泌科實施胰島素泵治療知信行調查表的內容

兩輪函詢結果分析顯示，知識方面，胰島素泵的給藥方式、植入的部位、安裝胰島素泵后觀察重點、攜帶胰島素泵外出檢查的注意事項、患者淋浴時胰島素泵的處理這些條目的評分均數、滿分比達標率均極高，可見專家對胰島素泵安裝后護理的重視，這也與有研究提到胰島素泵設備相關知識在非內分泌科的醫護人員群體內非常缺少，如該種設備的管理經驗、使用經驗，同時不熟悉操作胰島素泵、不了解相關知識，因此使用該設備時極可能出現安全問題，如：設備出現餐前大劑量執行錯誤、胰島素泵報警未能盡快解決、基礎率設置出現錯誤以及交接班的內容不清晰等[14]內容相一致。在第1輪函詢中，在知識維度，多名專家對“胰島素泵治療的2型糖尿病血糖控制目標”條目提出此條目過于局限，針對專家提出意見課題小組展開分析討論，修改為“常見胰島素泵治療的1型、2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者血糖控制目標”。在態度維度，有專家對條目“掌握胰島素泵使用很重要”提出質疑，非內分泌科護士在使用胰島素泵時，只需要掌握基本的會查看報警、輸注大劑量的功能，故將條目修改為“胰島素泵的報警識別及餐前大劑量注射很重要”。多名專家提出胰島素泵管路的檢查需要每天檢查2~3次，故將每天檢查胰島素泵運轉及管道情況修改為“每班”。進行專家函詢兩輪后，重要性評分、滿分比達標率較高的指標說明得到了專家的肯定、認可，最終得出了3個維度、44個條目的非內分泌科胰島素泵知信行調查表。

4.3 研究的不足和展望

本研究的概念框架依據2017年中華醫學會糖尿病學分會教育與管理學組組織編寫的《中國胰島素泵治療護理管理規范》理論，應用Delphi法研制了包含3個維度、44個條目的非內分泌科胰島素泵知信行調查表，該評價指標體系具有較高的權威性和科學性。為非內分泌科護理人員管理胰島素泵知信行水平提供較科學的研究工具，有利于非內分泌科護士胰島素泵管理能力整體提升。未來將繼續收集信息，進行實證研究，對于指標體系進行深入的修改和完善，進一步研發評價該調查表并進行信效度的檢驗，使調查表更加客觀和量化。