腔內心電圖定位技術聯合超聲引導應用于PICC置管術的效果觀察

陳金蓮 賴美春 黃慧霞 蔡雅婷

近年來，隨著我國醫療科技的不斷進步，經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）在腫瘤領域廣泛應用[1]，已經成為靜脈營養支持、高滲性藥物、化療藥物等的輸液工具。PICC是利用導管從手臂靜脈穿刺，導管能夠直接靠近心臟大靜脈，避免手臂靜脈與化療藥物直接接觸;同時，大靜脈的血流速度快，能夠迅速稀釋化療藥物，避免藥物對血管造成刺激，有效保護上肢靜脈受損，減輕患者的痛苦，減少靜脈炎的發生，提高患者生活質量[2]。PICC置管時因其穿刺點在外周淺靜脈，不會讓患者出現感染、空氣栓塞、大血管穿孔和血氣胸等并發癥，并且血管的選擇范圍大，穿刺部位不會限制肢體的活動，早期置管的患者在化療過程中很少出現靜脈損傷，保證化療能夠順利完成。PICC在穿刺送管時，由于調整導管尖端異位會引起血栓形成、穿刺點感染、機械性靜脈炎和導管意外拔出等并發癥[3]，影響導管的使用。腔內心電圖定位技術和超聲儀器監測能夠提高穿刺成功率，減輕患者痛苦，提高置管的準確性，對患者無損害，減少并發癥的發生概率，減少穿刺耗時，提高生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2019年7月—2020年6月103例需行PICC置入的患者作為研究對象，納入條件：符合中心靜脈置管適應證[4]；年齡45~64歲；患者及家屬知情同意。排除條件：存在肝腎功能疾病者或凝血障礙者；合并其他系統嚴重腫瘤者；伴有精神系統疾病且不能配合者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組51例和觀察組52例。對照組中男31例，女20例；年齡45~63歲，平均53.68±3.67歲；病程1~3年，平均2.16±0.69年；置管部位：貴要靜脈42例，肱靜脈9例。觀察組中男27例，女25例；年齡45~64歲，平均54.26±3.59歲；病程1~3年，平均2.27±0.49年；置管部位：貴要靜脈45例，肱靜脈7例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予使用傳統方法實施超聲引導下PICC置管。患者取臥位，選擇合適的靜脈，采用穿刺針穿刺已選擇的靜脈，穿刺成功后，通過穿刺針將導絲送入靜脈，將針拔出，沿導絲送入管鞘后，將導絲拔出，PICC導管送入預定刻度后去除管鞘，超聲定位導管位置。

1.2.2 觀察組 增加腔內心電圖定位技術引導定位。在置管前將心電監護儀（ 型號：PM-7000）置于便于觀察的位置，患者取仰臥位，分別于雙側手腕和右或左腳踝表皮夾好導聯，調節并觀察心電圖變化，直至患者心電監測中有P波，記錄、打印此時患者基礎體表現心電圖，超聲引導下穿刺步驟同對照組，成功后，送入導管至患者體內20 cm處，將鱷魚夾式導聯線（已消毒）一頭連接心電監護的右上肢導聯，另一頭連接輸液管的鋼針，鋼針插入PICC導管，將PICC尾端與輸液器連接，0.9%氯化鈉溶液依靠重力滴注，引出腔內Ⅱ導聯心電圖電信號輸出，保證導出的心電波形穩定且持續，觀察腔內心電圖P波變化情況，待P波表現為高尖波形且與QRS波近似高度后，停止推送撕去鞘管，并外移導管1~2 cm，至監測到的P波表現為正常，后退出導絲并固定導管。

1.3 觀察指標

（1）穿刺成功率：比較兩組患者首次穿刺成功率和5 min內穿刺總成功率的發生情況，穿刺成功即穿刺后針頭可見回血，無腫脹且導管通暢，反之則為失敗。

（2）疼痛評分：比較兩組患者穿刺耗時、采用視覺模擬量表（VAS）評估患者穿刺過程中的疼痛情況，評分0~10分，分值越高，表明疼痛越嚴重。

（3）置管準確性：比較兩組患者一次置管成功率和中心靜脈導管尖端到位率的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2校驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較

觀察組首次穿刺總成功率為80.76%，高于對照組的66.67%,組間比較差異無統計學意義（P>0.05） ；觀察組5 min內穿刺總成功率為94.23%，高于對照組的78.43%，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺成功率比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較

觀察組穿刺耗時、VAS評分改善幅度均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺耗時、疼痛評分比較

2.3 兩組患者置管準確性比較

觀察組一次置管成功率、中心靜脈導管尖端到位率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者置管準確性比較

3 討論

近年來，PICC在臨床中，尤其是需長期靜脈給藥、營養不良以及腫瘤化療患者的治療中應用廣泛，并且呈現逐漸增加的趨勢。傳統PICC 尖端超聲引導下定位技術[5]在手術過程中由于受血管分叉彎曲、置管時靜脈痙攣、靜脈瓣、所需跨越的血管行程長等因素的影響，不能在置管過程中隨時調整導管尖端位置，容易引起置管過淺或過深、導管異位等，難以保證首次穿刺的成功率，如果導管置入過深會對心內膜造成摩擦和腐蝕，最終引起心律失常、瓣膜損傷、心內膜炎、心包填塞，嚴重者可導致患者死亡，如果導管置入過淺會因為靜脈壓力較高從而引起回血堵管，藥物濃度較高引起靜脈穿孔、靜脈壁腐蝕造成胸腔積液等炎癥出現；如果無名靜脈位置較近會引起導管移位，患者出現淋巴瘺、靜脈炎、局部皮膚感染、靜脈血栓等并發癥，進一步引起患者疼痛不適和輸液困難等，讓導管失去使用價值，并拖延患者治療。腔內心電圖定位技術在PICC尖端定位過程中首次成功率很高，待穿刺成功后，通過將導管送達預定的刻度，借助心電監護儀的監測，持續滴注生理鹽水打開三向瓣膜，隨著導絲逐漸接近右心房和上腔靜脈，能夠及時監測心電圖變化情況，還可縮短置管時間，減少患者痛苦[6]，提高穿刺的準確性，提高患者日后的生活質量。

PICC置管術在操作中可分為穿刺和置管兩部分，其穿刺成功率可決定患者的疼痛情況、穿刺需要的時間和預后，對于患者有重要意義。觀察組首次穿刺總成功率高于對照組，觀察組5 min內穿刺總成功率高于對照組。腔內心電圖定位技術主要是利用導聯的導電性，將導聯作為探測線能夠清晰的引導出心電圖，中心靜脈導管尖端到達上腔靜脈后，P波會出現特征性變化[7]，其振幅會隨著導管深度的增加而增大，當導管尖端到達右心房和上腔靜脈的交界處時，P波會達到最大振幅，導管尖端進入患者右心房，心電圖上會顯示雙向或反向P波，能夠準確清晰的定位，提高穿刺成功率，還能減輕患者痛苦，能夠準確監測到導管尖端的位置，提高穿刺成功率和預后。

患者在置管過程中由于穿刺進針，患者會感受到痛苦，其疼痛程度與進針耗時呈現正相關，降低患者痛苦在穿刺過程中具有重要意義。觀察組穿刺耗時、VAS評分改善幅度均高于對照組。傳統方法實施超聲引導下PICC置管在穿刺針進入皮膚后，利用超聲確定并動態跟蹤針尖的位置，逐漸將穿刺針推送至靜脈管腔，在置管的過程采用移動探頭、進針、調整針向的順序，在超聲動態跟蹤下跟蹤針尖的位置進針，保證部分套管進入血管腔時針尖不會刺破靜脈管壁，并順利完成穿刺操作[8]。在穿刺過程中，使用超聲引導靜脈穿刺需要耗費大量時間去準備超聲設備，增加其準備時間，穿刺耗時延長[9]，增加患者痛苦。腔內心電圖定位技術通過腔內心電圖導管尖端定位，根據患者置管深度個體化的差異和P波變化及時發現并糾正導管異位，這種定位方法準確省時，在觀察心電圖出現高P波后，導管在退出過程中必須緩慢，以免撤退的速度過快，會遺漏P波的變化細節，在操作過程中絕不能出現P波倒置的現象;同時不能置管過深，避免損傷心臟瓣膜，誘發心律失常，減少患者在穿刺過程中的消耗時間，減輕患者痛苦。

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，PICC置管的成功率與中心靜脈導管尖端到位率逐漸增加，提高患者生活質量和預后。觀察組一次置管成功率高于對照組；觀察組中心靜脈導管尖端到位率高于對照組。超聲引導下PICC置管在穿刺針刺入皮膚后，利用超聲確定穿刺血管的位置和深淺度，通過動態跟蹤，逐步推進穿刺針至靜脈管腔，盡量保證有一部分套管進入血管腔時，針尖不會穿破靜脈管壁，順利完成穿刺操作，部分患者不易進針和穿刺，一次穿刺成功率較低。腔內心電圖定位引導中心靜脈置管[10-11]的操作更準確、快捷、方便，通過觀察置管過程中P波的變化情況實現定位精確是其最主要的優點，能夠有效提高一次置管成功率和中心靜脈導管的穿刺成功率，減少中心靜脈導管尖端位置異位的發生，降低并發癥的發生概率，降低患者痛苦，節約醫療資源，改善預后。

綜上所述,腔內心電圖定位技術聯合超聲引導下PICC置管術治療效果確切，能夠通過觀察置管過程中P波的變化，提高患者穿刺成功率和置管準確定，減輕患者痛苦。