基于中醫辨證綜合治療腰椎間盤突出癥研究進展※

劉明達 王旭凱 周 銳 王 博 阿吾提·卡斯木 冷向陽

(長春中醫藥大學2020級碩士研究生，吉林 長春 130117)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種對患者的行動能力影響很大的肌肉骨骼疾病[1]，往往是由于外力作用、慢性勞損等原因導致的腰椎退行性改變，椎體纖維環破裂，髓核突出，壓迫神經根或馬尾神經，導致患者出現以腰腿痛、下肢放射痛為主要癥狀的疾病。其中以腰椎(L)3～4、L4～5、L5～骶1(S1)間盤多發。LDH屬中醫學“腰痛”“腿痛”“腰痛連膝”“痹證”等范疇，其發病原因與性別、年齡、外傷、職業等原因有關[2-4]。有研究表明，LDH患者占腰腿痛患者的20%[5]。目前，LDH的治療方法主要分為手術治療和保守治療2類。其中，中醫藥治療方法在保守治療中起主要作用。除以臥床休息為主的基礎治療外，主要包括中藥、針刺、艾灸、小針刀、牽引、中醫正骨、推拿、刮痧、運動鍛煉、社區中醫綜合干預等為主的綜合治療，且具有安全有效、價格便宜、方便快捷等優點，在一定程度上避免了手術治療價格昂貴，術后并發癥，腰椎間盤退行性改變加快，遠期療效評估困難等缺點。因此，采用中醫藥保守治療是大多數患者的選擇[6]。

目前，中醫藥治療LDH并未形成一個有針對性的系統綜合治療方案，導致療效未得到最大程度的發揮，同時在一定程度上也造成了醫療資源的浪費。以辨證論治為基礎的綜合治療方法，不僅可以使LDH的中醫藥治療更加具有針對性，而且還可以提高患者的治療效果、減少醫療資源的浪費和患者對于治療費用的壓力。現將中醫辨證論治LDH研究進展綜述如下。

1 病因病機

LDH屬中醫學“腰腿痛”范疇。中醫學認為，LDH發病的主要原因是先天腎氣不足，后天腎氣虛衰，以及過勞傷腎等原因。而反復的外傷、慢性勞損及外感風、寒、濕邪也是其發病的主要外因。LDH主要的病機是腎虛不固、外邪阻滯、氣滯血瘀導致腰腿部筋脈痹阻不通從而產生疼痛。

2 辨證分型

有學者根據患者的病因病機和臨床癥狀將LDH常見證型分為風寒痹阻型、腎氣虧虛型、氣虛血瘀型、痰濕阻滯型[7]。還有醫家認為，LDH屬于本虛標實之證，將LDH分為氣滯血瘀型、風寒濕型、腎虛型，其中腎虛型又有偏陰虛和偏陽虛。在治療時標本兼顧，分清主次，或以補腎為主，或以祛邪為主[8]。也有研究認為，LDH是由于腎氣虧虛，勞損久傷或外邪侵襲，導致風、寒、濕邪阻滯所致，將LDH分為腎氣虧虛型(包括腎陰虛和腎陽虛)和外邪侵襲型(包括寒濕型、風濕型、寒邪偏重型、濕邪偏重型和濕熱型)[9]。

3 辨證論治

3.1 外邪侵襲

3.1.1 外邪痹阻

3.1.1.1 風寒濕痹阻型 風寒濕痹阻型LDH患者多因風、寒、濕邪共同侵襲人體，營衛不得宣通，氣血運行不暢，經脈不通，發為腰痛。臨床表現：形寒肢冷，喜蜷臥，腰腿部痠脹疼痛，遇冷加重明顯，得熱則緩，舌淡，苔白滑，脈弦緊。劉亞林等[10]將80例風寒痹阻型LDH患者隨機分為2組，治療組40例予“內熱針”治療，進針點及具體方法：髂后上棘內側緣與髂嵴后1/3肌附著處，沿骨盆髂嵴緣弧形布針2行，針距1.0～1.5 cm，每行6～8枚；L3～S2棘突旁椎板處及骶骨背面沿棘突旁1.0～2.0 cm直線布針2行，針距1.0～1.5 cm，每行5～6枚；L2～L4橫突處每處布針2枚，橫向斜刺至橫突背面及末端，針刺得氣后，接通內熱針治療儀，3～4 d為1個療程，療程間隔5～7 d，共治療2個療程；對照組40例予溫針灸治療，取雙側腰夾脊穴、三焦俞、腎俞、大腸俞及相關阿是穴，針刺得氣后，將長約2 cm的艾條置于針尾點燃行溫針灸，5 d為1個療程，療程間隔2～5 d，共2個療程。結果：治療組總有效率97.43%，對照組總有效率86.49%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。說明運用內熱針治療風寒痹阻型LDH療效肯定，能明顯緩解疼痛癥狀。李肆仁[11]將60例LDH寒濕痹阻證患者隨機為2組,對照組30例予腰痛寧膠囊口服聯合刺絡拔罐治療，刺絡拔罐治療取穴：阿是穴、腰夾脊、大腸俞、腰陽關、環跳、秩邊、委中，三棱針點刺阿是穴及委中穴，其余穴位只進行拔罐治療，刺絡拔罐每周1次；試驗組30例予蠲痹腰痛方聯合刺絡拔罐治療，蠲痹腰痛方藥物組成：薏苡仁、干姜、獨活、秦艽、雞血藤、延胡索、川芎、當歸、生地黃、杜仲、狗脊、桑寄生、黃芪、黨參、甘草，刺絡拔罐方法同對照組。2組均治療4周。結果：試驗組總有效率93.3%，對照組總有效率86.7%，試驗組療效優于對照組(P<0.05)。羅淑文等[12]將97例LDH風寒濕滯型患者隨機分為2組，對照組48例予針刀治療，于突出腰椎間盤的棘突間隙左右及上下腰椎棘突間隙左右旁開2 cm壓痛明顯處、突出腰椎間盤棘突水平線旁開4 cm處行針刀治療，松解棘突間隙時上位棘突尖下采取向下剝離，而下位棘突尖上采取向上剝離，在小關節突外點采取向外剝離以松解豎脊肌、多裂肌及橫突等，每周1次；研究組49例在對照組治療基礎上加用祛濕散寒健腰湯，藥物組成：獨活、防風、秦艽、荊芥、伸筋草、防己、蒼術、肉桂、細辛、制川烏、杜仲、牛膝、續斷、桑寄生、巴戟天、甘草。2組均治療2周。結果：研究組總有效率95.92%，對照組總有效率81.25%，研究組療效優于對照組(P<0.05)。寧阿妹等[13]將100例風寒濕型LDH患者隨機分為2組，對照組50例予火龍灸治療，操作方法：患者背部督脈加清艾絨，然后噴灑95%酒精并點燃實施火龍灸，試驗組50例予紗布浸泡姜汁，循經絡走向放在背部督脈上,加蓋大毛巾和一塊濕毛巾，同時實施火龍灸。2組均治療2周。結果：治療后試驗組日本骨科學會(JOA)下腰痛評分高于對照組(P<0.05)，疼痛緩解時間短于對照組(P<0.05)。

3.1.1.2 濕熱痹阻型 濕熱痹阻型LDH患者多見于我國南方地區。由于環境氣候、飲食習慣等方面的影響，導致患者長期濕熱交蒸，感受其邪，趁虛侵入，或因痰濕日久，郁而化熱，則濕熱內蘊，阻遏經脈，引起腰痛[14]。臨床表現：腰腿疼痛，痛處伴有熱感，重著，或肢節紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，大便不爽，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。歐陽東亮[15]將82例LDH濕熱證患者隨機分為2組，對照組41例予雙氯芬酸鈉緩釋片治療，治療組41例予宣痹湯加味聯合電針治療，宣痹湯加味藥物組成:防己、苦杏仁、滑石、薏苡仁、當歸、川牛膝、赤芍、雞血藤、土茯苓、連翹、梔子、半夏、蠶砂、赤小豆、海桐皮、姜黃，電針取穴:環跳、承扶、秩邊、夾脊穴，明顯腰痛者加阿是穴，小腿疼痛者加昆侖、飛揚，針刺得氣后接電針治療儀。2組均治療4周。結果：治療組總有效率95.1%，對照組總有效率75.6%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。文猛[16]將32例濕熱痹阻型LDH患者隨機分為2組，對照組16例予四妙散口服，藥物組成：薏苡仁、蒼術、黃柏、懷牛膝；治療組16例予當歸拈痛湯口服，藥物組成：羌活、茵陳、蒼術、防風、黃芩、知母、澤瀉、豬苓、苦參、升麻、白術、當歸、人參、葛根、炙甘草。2組均治療2周。結果：治療組總有效率87.097%，對照組總有效率 84.375%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。李慧明[17]將60例LDH濕熱證患者隨機分為2組，對照組30例予當歸拈痛湯加減治療，藥物組成：羌活、茵陳、防風、蒼術、當歸、知母、豬苓、澤瀉、白術、黃芩、黨參、苦參、全蝎、蜈蚣、杜仲、續斷，治療組30例在對照組治療基礎上聯合輸刺夾脊穴治療，主穴取雙側腰夾脊穴，配穴取患側腎俞、委中、秩邊、陽陵泉、環跳、足三里。2組均治療10 d。結果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率80.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。胡鞏[18]將90例濕熱型LDH患者隨機分為3組，電針組30例予電針夾脊穴治療，主穴取L3～5夾脊穴(棘突旁開0.5寸)，配穴：伴大腿麻木放射痛者取患側環跳、秩邊，伴小腿或腳掌麻木疼痛者取患側委中、承山，針刺得氣后夾脊穴連接電針治療儀；貼敷組30例予穴位敷貼治療，貼敷藥物組成：大黃、梔子、血竭、牡丹皮、姜黃、乳香、沒藥、延胡索，敷于L5雙側旁開4 cm處；結合組30例予電針夾脊穴聯合穴位貼敷治療。2組均治療10 d。結果：結合組療效優于電針組、貼敷組(P<0.05)。

3.1.1.3 風濕熱痹型 我國東南沿海地區受海洋季風影響較大，故這些地區LDH患者在濕熱的基礎上常兼夾風邪而為風濕熱痹型。林智鑫[19]將52例LDH風濕熱痹型患者隨機分為2組，對照組26例予針刺治療，取穴(雙側)：腎俞、腰夾脊、委中、三焦俞、曲池，試驗組26例在針刺治療前先給予“痹痛洗劑”中藥熏蒸治療30 min，休息10 min后再進行針刺治療，熏蒸方藥物組成：腫節風、當歸尾、絡石藤、海風藤、忍冬藤、松節、榕樹須、生川烏、生草烏、杜仲、桑寄生、烏藥。2組均每周治療5 d，共治療4周。結果：試驗組總有效率96.2%，對照組總有效率76.9%。試驗組療效優于對照組(P<0.05)，且對LDH風濕熱痹型患者的疼痛及腰椎功能具有更好的改善作用,更能減輕對患者日常生活的影響,且無明顯不良反應。

3.2 臟腑氣血失調

3.2.2 肝腎陰虛型 臨床表現：腰腿疼痛綿綿，乏力，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細數。梁艷安等[24]將67例肝腎陰虛型LDH患者隨機分為2組，對照組33例予推拿治療，采用按、壓、推、揉、扌袞手法，沿足太陽膀胱經由上到下放松患者腰腿部肌肉，反復3次，然后采用抖、搖、扳、運、盤手法做整脊治療，最后以叩打法和推法進行理筋治療；觀察組34例在對照組治療基礎上聯合獨活續斷湯治療，藥物組成：桑寄生、熟地黃，當歸、茯苓、黨參、杜仲、防風、獨活、羌活、秦艽、肉桂、川芎、甘草、細辛。2組均治療4周。結果:觀察組總有效率97.1%，對照組總有效率81.8%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。劉勝等[25]將68例肝腎陰虛型LDH患者隨機分為2組，對照組30例予復位手法治療后絕對臥床休息,觀察組38例在對照組治療基礎上予獨活續斷湯治療4周。結果：治療后觀察組疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA評分高于對照組(P<0.05)。石淇允等[26]采用知柏地黃湯治療肝腎陰虛型LDH患者30例，藥物組成：黃柏、知母、生地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、續斷、覆盆子、枸杞子、菟絲子、炒梔子、砂仁、甘草。痛甚者加川烏、地龍、延胡索；口干口苦者加雪蓮花、蒲公英；便干者加蘆薈；夜寐差者加益智、遠志。共治療15 d。結果：痊愈9例，有效19例，無效2例，總有效率93.33%。治療后疼痛VAS明顯降低(P<0.05)。姚懷國[27]將100例肝腎陰虛型LDH患者隨機分為2組，對照組50例予腰椎牽引床進行牽引治療，同時配合雙氯芬酸鈉緩釋片口服；試驗組50例予三維正脊療法配合養陰通絡方治療，三維正脊療法使用三維正脊儀進行治療，養陰通絡方藥物組成：熟地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、烏梢蛇、全蝎、五靈脂、地骨皮。2組均治療2周。結果：試驗組總有效率95%,對照組總有效率75%,試驗組療效優于對照組(P<0.05)。提示三維正脊療法配合養陰通絡方治療肝腎陰虛型LDH患者的療效優于單純牽引加西藥治療。

3.2.3 血瘀型 血瘀型LDH患者常因外傷、跌仆損傷等原因導致腰部氣滯血瘀，經絡阻塞不通，從而出現腰部屈伸不利；長期慢性勞損導致腰脊損傷，局部氣血瘀滯不通，氣血運行不利，筋脈失養，出現腰腿疼痛、麻木等癥狀。在血瘀型中以氣虛血瘀和氣滯血瘀證型最為多見。

3.2.3.1 氣虛血瘀型 氣虛血瘀型LDH患者主要因為素體氣虛，運血無力，從而導致血行瘀滯；或是因為久病體虛，逐漸導致瘀血內停而引起腰痛。臨床表現：腰痛纏綿難愈，神疲無力，下肢麻木，舌質瘀紫，苔薄，脈弦緊。余紅等[28]將91例氣虛血瘀型LDH患者隨機分為2組，對照組45例予牽引聯合塞來昔布膠囊治療，牽引治療采用骨盆牽引，每次30 min，每日2次；觀察組46例在對照組治療基礎上加服腰痹舒筋湯治療，藥物組成：黃芪、熟地黃、續斷、雞血藤、當歸、川芎、赤芍、姜黃、穿山甲珠、延胡索、桃仁、紅花、地龍、蜈蚣、川烏、草烏、甘草。2組均治療1個月。結果：觀察組總有效率93.48%，對照組總有效率73.33%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。柏立群教授治療氣虛血瘀型LDH以益氣為本，輔以活血，兼以溫陽通絡，運用歸脾湯、獨活寄生湯、身痛逐瘀湯進行加減治療，可獲良效[29]。

3.2.3.2 氣滯血瘀型 在LDH血瘀型患者中，也有因外傷導致的氣滯血瘀型。明·張介賓《景岳全書》云:“跌仆傷而腰痛者,此傷在筋骨而血脈凝滯也。”明·何瑭《醫學管見》云:“腰痛亦有因閃挫而得者,閃挫之初,必有凝滯之處。”LDH腰部有外傷史者，表現為腰腿部疼痛劇烈，以刺痛為主且痛有定處，活動艱難，痛處拒按，舌質紫黯或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉澀。李海林[30]將88例氣滯血瘀型LDH患者隨機分為2組，對照組44例予牽引治療，采用臥位牽引法，髖部固定，牽引質量為體質量的1/3，每次20 min，每周5次；觀察組44例在對照組治療基礎上加用化瘀消痛方口服，藥物組成：川楝子、當歸、青皮、黃芪、杜仲、制草烏、芥子、陳皮、狗脊、桑寄生、丹參、地龍、紅花。2組均治療4周。結果：觀察組總有效率95.45%，對照組總有效率81.82%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。李偉斌等[31]將80例氣滯血瘀型LDH患者隨機分為2組，對照組40例予腰痹逐瘀止痛方口服，藥物組成：丹參、三棱、莪術、桃仁、當歸、澤蘭、延胡索、紅花、赤芍、制香附、木香、牛膝、川芎。研究組40例在對照組治療基礎上加用推拿聯合電針治療，推拿操作：患者俯臥位，對腿部、臀部、腰部肌肉實施按、揉、推及拿等方式進行按揉，點按昆侖、殷門、承扶、承山、委中、腰眼、環跳、懸鐘、阿是穴等，電針取穴:患側承山、環跳、陽陵泉、委中、懸鐘、風市、足三里、秩邊及腰椎病變節段、上下各一節段處雙側夾脊穴，得氣后夾脊穴連接低頻電子脈沖治療儀行電針治療。2組均治療1個月。結果：研究組總有效率97.50%，對照組總有效率80.00%，研究組療效優于對照組(P<0.05)。王濤等[32]將200例氣滯血瘀型LDH患者根據不同治療方式分為2組，對照組100例予推拿聯合電針治療，推拿操作：醫師站在患者右側，順著足太陽膀胱經由上至下采用扌袞法、按法、揉法、一指禪推法進行推拿，之后向后扳其肩，使其腰部旋轉2～3次，同時側扳1次，然后對其雙下肢、腰背進行1次拍法；電針取穴：腰雙側夾脊穴、阿是穴、大腸俞、腎俞及患側秩邊、環跳、委中，針刺得氣后連接電針儀，強度以患者可耐受為宜。觀察組100例在對照組治療基礎上聯合桃紅四物湯治療，藥物組成：獨活、威靈仙、紅花、川芎、白芍、續斷、杜仲、烏梢蛇，桃仁、生地黃、當歸、川牛膝、桑寄生、玉竹、淫羊藿。2組均連續治療14 d。結果：觀察組總有效率97.00%，對照組總有效率83.00%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。

小結綜上所述，LDH患者體質各異，飲食習慣和居住環境各有不同，使其致病因素眾多，病邪復雜多樣，復雜的內外因環境使得單一證型的治療不能滿足病情的需求，因此在以后的研究中我們應對LDH患者以辨證論治為基礎的中醫綜合治療方案進行探索，從而形成較為系統的、標準的、有針對性的中醫綜合治療方案。根據臨床患者證型特點，精準辨證施治，是對中醫治療LDH方法的繼承與創新發展。