基于計劃行為理論的賦能教育對腰椎間盤突出癥術后恐動癥患者的影響

吳蓮 姚赟 湯祥祥 吳智水 張一 馮科曙

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是臨床常見病和多發病，其發病率高達18%，其中10%~20%的患者最終需要手術治療[1]。在維持手術部位穩定及切口愈合的前提下應在術后早期進行維持性康復訓練，有利于患者功能改善和早日回歸工作崗位[2]。恐動癥作為影響LDH患者術后康復和生存質量的重要因素之一，使患者對功能康復訓練及日常活動產生非理性的恐懼，同時易引起焦慮、抑郁等心理問題，甚至導致廢用綜合征[3]。自我效能是影響恐動癥發生的可改變因素，其與恐動程度呈負相關，因此有效提高LDH患者自我效能有利于降低恐動程度，改善健康相關指標[4]。以往研究多集中恐動癥相關因素研究，干預研究僅見多學科協作和疼痛日記方式對LDH非手術社區患者進行干預[5-8]。計劃行為理論從行為態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意向、實際行動5個方面解釋了人的實際行為是經過深思熟慮而來[9-10]。本研究基于計劃行為理論開展針對LDH術后恐動癥患者的賦能教育項目，旨在降低患者恐動程度、提升自我效能感、改善功能恢復及生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在蘇州大學附屬第三醫院脊柱外科住院手術的LDH患者為研究對象，其中2020年7—9月納入的35例患者為對照組，2020年10—12月納入的35例患者為觀察組。納入條件：年齡≥18歲；符合腰椎間盤突出癥診斷標準[11]且行手術治療；獲得知情同意且自愿參加研究。排除條件：認知功能障礙，MMSE≤26分[12]；合并腦卒中后遺癥、骨關節病等嚴重影響運動功能的疾病；嚴重心肺功能疾病。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。在本研究結束時，觀察組有2例研究對象失訪，原因分別為主動要求退出和回戶口所在地導致無法評估結局指標，最終對照組35例和觀察組33例納入統計分析。對照組中男25例，女10例；平均年齡53.20±12.40歲；平均受教育年限8.06±4.12年；患病時長2.08個月；手術類型:孔鏡30例，開放5例。觀察組中男22例，女11例；平均年齡51.76±13.21歲；平均受教育年限8.79±4.57年；患病時長2.18個月；手術類型：空鏡25例，開放8例。兩組患者性別、年齡、受教育年限等社會人口學資料和患病時長、手術方式等疾病信息比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規護理與隨訪，主要內容包括四肢、核心力量和心肺適應性訓練；腰部支具的穿戴方法、術后正確的姿勢、軸線翻身和鐘擺樣起床技巧以及從髖部開始彎腰理念。在患者出院時進行1次詳細的出院指導以及每月1次的電話隨訪，連續3次。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組由2名脊柱外科醫師、2名骨科專科護士、3名臨床護士、2名康復治療師、1名社工及1名骨科護理方向研究生組成。開展研究前，由課題負責人組織研究小組的培訓，共同學習計劃行為理論及賦能教育的內涵和實施方法。

1.2.2.2 制訂基于計劃行為理論的賦能教育干預方案 依據計劃行為理論框架[13]，見圖1 ，研究小組共同參與制訂干預方案，查閱相關文獻與指南，經專家咨詢，形成具體干預方案，并選取6例患者進行預實驗。

圖1 計劃行為理論模型

1.2.2.3 干預方法 觀察組以計劃行為理論模型為理論框架，制定賦能教育計劃。

（1）確立積極行為態度：行為態度指個人對某項行為所持的正面或負面的態度，其直接或間接的影響行為意向。研究者在患者術后當天運用行為認知方法，安排研究對象以小組形式（3~5人）進行認知教育，樹立家屬和患者對恐動癥的正確認知。

（2）引導主觀規范：主觀規范是指個體的行為決定受對其重要的人或集體的影響，當患者認為所要采取的行為越重要時，則其采取該行為的意向越強，在該方面由康復醫師和專科護士組織LDH術后宣教，鼓勵主要照顧者參與，使患者獲得家庭支持，并且評價家屬和患者的掌握情況。

（3）加強知覺行為控制：通過個性化訪談，明確患者術后早期活動及執行康復方案遇到的阻礙因素；幫助患者認識現有資源即可獲得哪些幫助。

（4）促進行為意向到實際行為的轉變：行為意向是計劃行為理論模型中的核心要素，是決定實際行為的直接因素，在該部分為患者提供持續的支持和建議。具體干預內容見表1。

表1 基于計劃行為理論的賦能教育項目干預方案

1.3 評價指標

（1）恐動癥：采用恐動癥評分表（tampa scale of kinesiophobia, TSK）[14]，該量表共17個條目，采用likert4級評分法，總分17~68分，>37分即可診斷為恐動癥，得分越高，代表恐動程度越高。

（2）自我效能：采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale, GSES）[15]，該量表由10個條目組成，采用likert 4級評分法，評分范圍為10~40分，得分越高表示自我效能越高。

（3）腰椎功能：采用日本骨科學會下腰痛功能評定量表（Japanese orthopedic association, JOA）[16]，該量表的評定內容包含主觀癥狀（0~9分）、臨床體征（0~6分）、日常活動（0~14分）和膀胱功能（-6~0分）。JOA總分范圍-6~29分，得分越高則表示腰椎功能恢復越好。

（4）生存質量：采用健康狀況調查問卷（the short form-36 health survey, SF-36）[17]，該量表由軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度構成，生存質量總分為8個維度的得分之和，標準化分數為0~100分，評定結果得分越高表示生存質量越高。

1.4 統計學方法

數據錄入EXCEL 2019，采用SPSS 24.0統計學軟件進行統計分析， 計量資料以“均數±標準差”表示，組間及時間均數比較采用采用雙因素重復測量的方差分析（RM-ANOVA）。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

干預結束后，雙因素重復測量方差測量結果顯示，不同干預措施對恐動程度，自我效能感，腰椎功能水平和生存質量方面的影響均有統計學意義（P<0.05）；時間比較顯示，干預后1個月和3個月不同指標比較均具有統計學意義（P<0.05）,見表2。

表2 干預后兩組研究對象結局指標比較（分）

3 討論

目前，我國LDH相關恐動癥研究仍處于起步階段[18]，本研究以計劃行為理論為框架制定的個性化賦能教育計劃，有效地改善了患者恐動程度，結果顯示，F組間=4.979，P=0.008，說明不同干預方法對恐動程度差異具有統計學意義（P<0.05）。研究表明[19]，自我效能是影響恐動癥的潛在可改變的因素，因此，醫護人員在進行干預時，應關注LDH術后恐動癥患者的自我效能感，并制定個性化的康復護理計劃，提高患者自我效能感，鼓勵患者積極進行康復鍛煉及運動，早日融入正常的社會生活。在本研究中，GSES評定結果顯示，F組間=14.229，P<0.05，且不存在交互作用（F交互=2.459，P=0.089），說明組別因素即干預方案對提高恐動癥患者的自我效能感的效應是獨立的，結合GESE實際得分，觀察組自我效能感程度明顯優于對照組（P<0.05）。 本研究中，康復師和康復護士針對患者實際情況制定個性化的康復計劃，并融合到整個賦能教育項目中，對腰椎功能恢復情況和治療改善率采用JOA評定[20]。從腰椎功能絕對分值來看，在本研究結束時，兩組功能恢復均到良好水平（>16分），然而觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。提高患者的生存質量是臨床研究的出發點和落腳點，LDH術后恐動癥患者由于擔心康復訓練和日常活動會影響手術效果，往往會對活動產生錯誤的認知和回避行為。本研究結果顯示，觀察組和對照組患者的生存質量均得到明顯改善（P<0.05），說明常規隨訪及康復同樣能提高患者的生存質量，但觀察組患者更為受益（P<0.05）。

基于計劃行為理論的賦能教育項目可降低LDH術后恐動癥患者恐動程度、提高自我效能感、改善腰椎功能、提升生存質量，該方案具有科學性、實用性和有效性。本研究為單中心研究，且干預時間較短，僅為3個月，在后續工作中可進行多中心的研究，進一步擴大樣本量，延長隨訪干預時長。