胸腔鏡肺癌患者術后靜脈血栓栓塞癥預防護理的文獻匯總與分析

肖華 湯小華 梁艷 郭文君 路虹

有數據顯示，國內肺癌發(fā)病率約為50/10萬，多見于有長期吸煙史的男性群體，且約75%的肺癌患者就診時已處于晚期[1]。統(tǒng)計資料顯示，肺癌術后5年生存率可達到30%~44%[2]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥，其中，肺癌患者中VTE發(fā)生率為4%~10%，而肺癌手術患者VTE發(fā)生率則是未接受手術患者的3倍[3]。研究團隊檢索相關資料時發(fā)現，胸腔鏡肺癌患者術后VTE危險因素、評估、護理探究較多，而缺乏對預防護理最佳研究成果的總結，臨床胸腔鏡肺癌術后靜脈血栓栓塞癥預防護理缺乏有效研究成果支持。 本研究團隊采用文獻查閱法，從中外數據庫檢索與胸腔鏡肺癌患者術后VTE預防護理相關的研究成果，并參照相關標準對研究成果實施評價，提取、篩選最佳研究成果，為護理人員提供借鑒參考依據。

1 研究方法

1.1 文獻檢索

研究團隊在數據庫輸入相應關鍵詞、點擊檢索，即可得到相應研究成果。①檢索關鍵詞。中文關鍵詞有“胸腔鏡手術、肺癌、靜脈血栓栓塞癥/靜脈血栓/肺栓塞、危險因素、評估方法/評估量表、預防護理/護理對策”；英文關鍵詞 有“Thoracoscopic surgery，lung cancer""venous thromboembolism/venous thrombosis/pulmonary embolism，risk factors""assessment method/evaluation scale，preventive care/nursing countermeasures”。 ②檢索數據庫。中文數據庫有中國指南網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、萬方數據服務平臺、維普數據庫等；外文數據庫有JBI循證衛(wèi)生保健中心數據庫、美國指南網、PubMed、UpToDate等。

1.2 制定標準

檢索得到相關文獻后，研究團隊根據下述標準進行初步篩選，納入條件：研究以胸腔鏡肺癌手術患者為對象；研究以胸腔鏡肺癌術后靜脈血栓栓塞癥風險因素、風險評估、預防護理為主體內容；研究中結局指標包括VTE發(fā)生率、凝血功能評價指標、預防護理質量等；文獻語言為中文或英文。排除條件：相同研究方向或內容相似文獻；發(fā)表期刊質量低劣；文獻中存在錯誤論述或內容缺乏研究價值。

1.3 文獻評價

1.3.1 評價辦法 研究根據雙人核查制度開展研究成果評價工作，2名研究團隊根據相關標準對初選研究成果進行評價，并對評價結果進行比對，如一致，則將其作為最終評價結果，如評價結果不一，則交由院內專家論證會重審，并將審核結果作為最終評價結果。

1.3.2 評價標準

1.3.2.1 臨床指南類研究成果評價標準 研究采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ (AGR EEⅡ) 對臨床指南類研究成果進行評價，評價工具包括6個領域內容，分別為范圍目的、參與人員、制訂嚴謹性、制訂清晰性、制訂應用性、編輯獨立性，共有23個條目，均采取Likert 7級評分法，如非常不贊同則1分，非常贊同則7分；經標準化處理可確定領域可能最高分百分比，高分百分比小于30%，則不推薦，高分百分比為30%~60%，則推薦，最高分百分比≥60%，則非常推薦。

1.3.2.2 系統(tǒng)評價類研究成果評價標準 研究團隊采用AMASTAR 2量表評價系統(tǒng)類研究成果，包括11個評價條目：是否有前期設計；選擇與數據提取是否存在可重復性；文獻檢索是否廣泛、全面；是否考慮了文獻發(fā)表期刊；是否有文獻納入、排除清單；是否描述了納入研究特征；是否評價了納入文獻的科學性；是否將納入研究科學性應用到結論推導中；是否分析了總結納入研究結果方法的適用性；是否對發(fā)表偏倚可能性進行了評估；是否存在有關利益沖突的解釋說明。使用a~k表示上述條目，條目對應3個評價選項，即否（0分）、不清楚或不適用（0.5分）、是（1分），總分11分，如評分大于8分則質量高水平，5~8分則質量中等水平，小于5分則質量低水平。

1.3.2.3 臨床決策及系統(tǒng)總結類研究成果評價標準 研究團隊在評價臨床決策及系統(tǒng)總結類研究成果前，需分析其原始文獻的類型，據此確定評價標準或評價工具，再開展研究成果評價工作。

研究團隊通過對文獻全文的閱讀，獲取相關內容，如文獻主題、作者、時間、類型、對象、方法、內容及結果，并提取文獻所涉及護理研究成果，確定護理研究成果所屬類型，根據相關標準確定研究成果等級、推薦級別。

1.4 等級及推薦級別

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心研究成果分級及研究成果推薦級別系統(tǒng)劃分護理研究成果等級，共有5級，分別為Level 1級、Level 2級、Level 3級、Level 4級、Level 5級，級別數越高，則等級越高；同時，從臨床價值、適用性、可行性、有效性4個方面出發(fā)，評價護理研究成果，以明確推薦級別，有強烈推薦（A級）、弱推薦（B級）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

研究團隊經文獻檢索、篩選，得到合格文獻共17篇，其中臨床指南類文獻5篇、系統(tǒng)評價類文獻7篇、臨床決策類文獻2篇、研究成果總結類文獻3篇，文獻相關資料見表1。

表1 檢索到的文獻相關資料匯總

2.2 文獻評價結果

研究團隊篩選得到臨床指南類文獻共5篇，經研究成果總結類文獻轉化得到臨床指南類文獻1篇，共6篇，文獻來源有中國指南網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、BMJ數據庫、Essential Evidence Plus，研究成果評價結果見表2。

表2 臨床指南類研究成果評價結果

2.3 研究成果篩選結果

2.3.1 胸腔鏡肺癌術后VTE風險因素 肺癌患者VTE發(fā)生率是普通患者的2~4倍，肺癌患者并發(fā)靜脈血栓的風險因素復雜，包括年齡、吸煙史、D-二聚體水平、臨床分期、合并高血壓疾病、中心靜脈置管等。2019版中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南、腫瘤相關VTE預防與治療指南指出，VTE是腫瘤患者中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，且腫瘤患者并發(fā)VTE的風險因素有年齡、吸煙史、D-二聚體水平、臨床分期等（Level 1，A級推薦）。邱征威等[12]研究顯示，肺癌患者并發(fā)靜脈血栓栓塞的危險因素年齡、吸煙史、臨床分期、D-二聚體水平、合并基礎疾病、中心靜脈置管，其中年齡、D-二聚體水平、中心靜脈置管屬于獨立危險因素，是臨床風險篩查的重點（Level 1，B級推薦）。鄭娥等[14]研究顯示，肺癌圍術期患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的危險因素有合并基礎疾病、早期活動狀況、胸腔積液、D-二聚體水平、中心靜脈置管、護士DVT預防知信行水平，臨床應加強風險因素識別，并采取針對性預防護理（Level 1，A級推薦）。

2.3.2 胸腔鏡肺癌術后VTE風險評估 臨床胸腔鏡肺癌手術患者術后VTE風險評估工具有Caprini評估量表、Rogers評估量表及Padua風險評估工具，且不同評估工具的適用范圍、分級方式均存在差異；基于上述評估工具或模型評估胸腔鏡肺癌術后VTE，風險識別率超過90%，VTE發(fā)生率降低約50%~60%。郭海等[19]研究在胸外科肺癌患者圍手術期應用Caprini、Rogers血栓風險評估模型，其中Caprini量表適用于非骨科外科患者，根據評分將患者分為4級，包括低危（1~2分）、中危（3~4分）、高危（5~8分）、極高危（>8分），而Rogers評估模型根據評分將患者分為3級，包括極低危（<7分）、低危（7~10分）、中高危（>10分）；結果顯示，Caprini血栓風險評估模型易將肺癌手術患者判定為VTE高危人群，對臨床預防VTE有促進作用，但其在胸外科肺癌患者中的適用性還有待進一步探究（Level 1，A級推薦）。郝敏江等研究對圍手術期靜脈血栓栓塞癥風險評估工具進行了綜述，其中適用于個體VTE風險評估的工具有Caprini、Rogers及Padua風險評估工具，其中以Caprini評估模型最常見，而Padua風險評估工具更適用于內科患者（Level 1，A級推薦）。

2.3.3 胸腔鏡肺癌術后VTE機械預防 臨床流行病學資料顯示，VTE是肺癌患者除惡性腫瘤本身致亡外的第2大死因，并發(fā)VTE患者死亡風險是未并發(fā)患者的3倍，對臨床療效、患者生命健康影響極大。機械預防是臨床預防胸腔鏡肺癌VTE的重要措施，包括彈力襪、空氣壓力治療儀、早期運動、電刺激療法。

（1）彈力襪：劉飛[10]、Sachdeva等[18]研究在成人手術患者中應用彈力襪預防下肢深靜脈血栓，護理人員測定患者腓骨最粗處周徑、大腿最粗處周徑、膝蓋至腿跟距離，以選擇尺寸、壓力合適的彈力襪，入院后指導患者晨起穿彈力襪，睡前脫下，可提高靜脈回流速度至240%（Level 1，A級推薦）。

（2）空氣壓力治療：熊蕾等[16]研究采用間歇充氣加壓泵預防危重癥患者VTE，根據患者下肢大腿、腓骨周徑選擇合適的壓力護套，指導患者穿戴護套，并于壓力泵相連、緩慢充氣，氣壓調節(jié)范圍5~25 kPa，逐漸增大壓力，每次10~15 min，每天2次，連續(xù)干預2周；結果顯示，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組（Level 1，A級推薦）。

（3）早期運動鍛煉：鄭娥等[14]研究顯示，血栓性疾病預防應以運動鍛煉為基礎，手術患者應積極開展早期運動，以預防術后深靜脈血栓，所涉運動有踝泵運動、腓腸肌擠壓、下床活動等，其中踝泵運動運動以0°~55°、0°~25°的踝關節(jié)跖屈及背伸運動為主，腓腸肌擠壓是指護理人員以掌根對腓腸肌實施由上至下的交替、節(jié)律性擠壓（Level 1，A級推薦）。黃曉玲等[9]研究顯示，早期運動鍛煉是預防術后VTE的最佳研究成果，推薦級別為A級，其中以踝泵運動最為常見，促進靜脈回流的效果最為顯著（Level 2，A級推薦）。

（4）電刺激療法：中國血栓性疾病防治指南指出，下肢肌群或穴位實施電刺激治療有助于預防深靜脈血栓，選擇神經肌肉電刺激治療儀，將電極片粘貼于腓總神經，并實施電刺激治療，治療電流為20~40 mA，脈沖寬度為100~500 μs，每次10 min，每天2次，連續(xù)干預2周（Level 2，B級推薦）。

2.3.4 胸腔鏡肺癌術后VTE藥物預防 抗凝藥物是VTE治療的基礎，臨床常見抗凝治療藥物有腸外抗凝劑、法華林及Xa因子抑制劑3類，其中腸外抗凝劑有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH），Xa因子抑制劑有利伐沙班。

（1）腸外抗凝劑：腸外抗凝劑主要用于急性期抗凝治療，治療時間為5～7d；肝素鈉（UFH）采取皮下注射，5 000 IU/次，2次/d（Level 1，B級推薦）；低分子肝素（LMWH）采取皮下注射，規(guī)格為0.1 mL/kg，術后4~6 h起，每天2次，7 d 1個療程（Level 1，A級推薦）。

（2）法華林：給藥途徑為口服，3~5 mg/d，每天1次（Level 1，A級推薦）。（3）Xa因子抑制劑：給藥途徑為口服，規(guī)格10 mg/片，每次10 mg，每天1次，7 d 1個療程（Level 1，A級推薦）。

3 小結

本研究對胸腔鏡肺癌患者術后VTE預防護理的最佳研究成果進行了匯總分析，明確了術后并發(fā)VTE的危險因素、風險評估方法，并說明了臨床常見預防護理措施及治療方法，明確了各預防護理措施的優(yōu)勢。不足之處：本研究仍存在些許不足，一方面文獻多來源中文數據庫，外文文獻占比小，難以保證研究結果的可靠性和代表性；另一方面研究未能明確各預防護理措施的不足、改進方法及應用注意事項。