聚焦解決模式對住院糖尿病患者低血糖恐懼感和自我效能的影響

劉延迪，董 微，李 梅，李 菲

（吉林大學第一醫院，長春 130021）

理想的血糖控制作為糖尿病治療和護理的重要目標之一，已受到糖尿病患者以及醫護人員的廣泛關注。DCCT[1]和UKPDS[2]研究表明，嚴格的血糖控制雖然可以降低糖尿病并發癥的發病風險，但也增加了低血糖的發生率。低血糖現已成為糖尿病患者長期維持正常血糖水平的主要制約因素[3]。研究表明，低血糖與糖尿病患者心血管事件及認知功能障礙的發生密切相關[4-5]。低血糖在對患者造成軀體影響的同時，也會給患者增加心理負擔。患者擔心低血糖對于生命的潛在威脅，進而對未來可能發生的低血糖事件產生恐懼感（fear of hypoglycemia）[6]。低血糖恐懼感會對患者的一系列自我管理行為產生不良影響，如過量飲食[3]，減少胰島素用量[7]、限制體育活動[8]等，進而導致患者血糖控制不佳，自我效能降低[9]。Steve de Shazer等[10]提出的聚焦解決模式是一種心理干預模式，它強調充分調動個體的主觀能動性，挖掘其解決問題的潛能。目前，聚焦解決模式已被廣泛應用各領域，能夠改善慢性疾病[11-12]、癌癥術后[13-14]患者的負面情緒及自我效能。本研究采用聚焦解決模式對住院低血糖患者進行干預，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7－12月在吉林大學第一醫院內分泌代謝科住院治療的128例糖尿病患者為研究對象，按照入院順序分為觀察組和對照組，7～9月入院的患者為觀察組，10～12月入院的患者為對照組，每組各64例。研究對象的納入標準：1）由主治醫師及以上級別的醫生明確診斷并分型的住院患者；2）本次住院前6個月內發生過低血糖；3）年齡≥18周歲；4）病程≥1年；5）熟悉自己的病情及治療方案，思維清楚，配合良好，能正確表達自己的觀點；6）無急性并發癥、嚴重心腦血管并發癥、嚴重眼底病變及腎臟病變；7）自愿參加本次研究。排除標準：1）糖尿病診斷類型不明確；2）有嚴重的心理疾病，不能正常溝通者；3）病情危重或隨時可能發生病情變化者。研究對象的糖尿病診斷及分型依據為2018版ADA糖尿病醫學診療標準，低血糖標準為隨機血糖≤3.9 mmol·L-1。2組的性別、年齡、糖尿病分型、文化程度、病程、治療方法、是否有家族史等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者在研究前均填寫知情同意書，本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

2組在入院時均對其入院前6個月內的低血糖情況進行調查，其中包括低血糖發生的時段、原因、具體數值及癥狀，并自制低血糖知識調查問卷，了解患者對于低血糖相關知識的掌握情況。根據調查結果對2組進行有針對性的低血糖健康宣教，內容包括低血糖的危害、個體化血糖控制目標、低血糖的原因、低血糖的應急處理措施以及預防低血糖。宣教內容以中國2型糖尿病防治指南（2017版）[15]為理論基礎，參考糖尿病教育標準化項目中有關低血糖識別和預防的內容，由糖尿病專科護士編寫。觀察組在此基礎上給予聚焦解決模式的護理干預。具體實施方法如下。

1.2.1 建立聚焦解決模式護理干預團隊 由內分泌代謝科護士長擔任團隊負責人，負責整個研究過程的質量控制。團隊由6名內分泌代謝科責任護士和1名心理衛生科主治醫師組成，團隊全體成員年資均已滿5年，具有豐富的相關知識及臨床經驗。由心理衛生科主治醫師負責對團隊其他成員進行聚焦解決模式的相關知識培訓，并輔以案例講解。團隊成員在充分掌握相關知識后，由護士長組織牽頭討論并制訂詳盡的實施方案。

1.2.2 實施方法 在患者入院24 h內進行基本資料及低血糖病史采集，了解患者低血糖相關知識掌握情況，建立護患之間的信任。在征得患者同意后進行護理干預，每次時間盡量控制在20～30 min，干預頻次視患者情況而定。根據患者的意愿選擇實施地點（病房、療區大廳、健康宣教室）以及干預形式（一對一面談、集體討論）。干預過程按照描述問題、制定目標、探查例外、反饋及評價5個步驟進行，5個步驟之間可以有重疊，特別是最后2個步驟應當始終貫穿于干預過程中。1）描述問題。了解患者在低血糖預防及處理方面遇到的問題，引導患者描述出自己對于低血糖事件的看法和感受，特別是低血糖發作時的癥狀對自己以及周圍人的影響。同時，還需要了解患者自身具備何種解決低血糖問題的能力，如知識水平、自我效能、社會支持等，為下一步制訂合理目標做準備。2）制定目標。根據患者的實際情況，協助患者制訂可行性目標。首先根據患者病情，制訂合理的血糖控制范圍，告知患者血糖目標因人而異，并非越低越好；其次，針對患者既往造成低血糖事件的原因如空腹飲酒、漏餐、隨意更改降糖藥物劑量等，制訂切實可行、內容明確的目標如在住院期間合理飲食、按時進餐，嚴格遵醫囑進行每日7次的血糖監測和降糖藥物治療。鼓勵組內患者間相互監督、相互鼓勵，可以采用微信朋友圈“打卡”的方式督促患者努力完成目標。與此同時，鼓勵血糖管理較好的患者分享經驗，樹立其他患者戰勝低血糖的信心，告知患者對低血糖適當的擔憂是有利于血糖控制的，但不必對其過分恐懼，在醫護人員的幫助下完全可以輕松面對低血糖問題。3）探查例外。引導患者回憶在以往的生活中是否存在戰勝自己內心恐懼的經歷，如學習游泳、學習駕車等等，當時自己是如何戰勝內心恐懼取得成功的。借此經歷幫助患者樹立信心，積極尋求解決問題的辦法，并鼓勵患者在自己感到恐懼、困擾時還可以借助家人、朋友的支持擺脫困境。引導患者回憶自己是否成功預防或處理過低血糖，是否成功幫助其他病友預防或處理過低血糖，在這些成功經歷中自己是怎樣做的。幫助患者根據以往預防或處理低血糖的成功經歷結合健康宣教內容制作低血糖應急包，應急包內放置的食物在符合低血糖處理標準要求的“含有15 g碳水化合物”基礎上，還應符合患者的飲食習慣，讓患者能夠在發生低血糖時第一時間進行處理，降低患者對低血糖的恐懼感。4）給予反饋。團隊成員對患者前一階段的行為表現進行反饋，對患者付出的努力表示肯定，鼓勵患者繼續保持。對于效果尚不理想的患者，應幫助患者重新評價自身情況，修正目標。挖掘患者的自身優勢與資源，如良好的家庭支持、較高的自我管理知識水平，這些都可以幫助患者在面對低血糖事件時能夠很好的自行處理，同時增強其實現目標的動力和信心。應告知患者血糖管理并非一朝一夕，每一位糖尿病患者都會面對低血糖的問題，應當采用一種平和的心態去面對，學會與低血糖和平共處。5）評價進步。在患者出院時，對患者完成目標情況進行評價。對患者心理上的積極改變和疾病相關知識水平的提高給予肯定，并指導患者制訂出院后的血糖管理計劃。

1.3 觀察指標

1）低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear Scale，HFS）：最早由Cox等[16]于1987年編制，分為行為量表（behavior subscale）和憂慮量表（worry subscale）兩部分。其中憂慮量表主要用于測定糖尿病患者對于低血糖的擔憂程度，目前已被研究[17]證明具有較高的信效度并在應用方面優于行為量表。2004年，Shiu等[18]對憂慮量表進行了翻譯、漢化，通過對117例香港糖尿病患者的研究形成了中文版低血糖恐懼調查量表（Chinese version Hypoglycemia Fear Survey-Worry Scale，CHFSWS）；2）糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES) ： 由 彭鑫等[19]翻譯并應用。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 24.0 統計軟件進行分析，將調查統計的內容作為變量，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或方差分析；計數資料以頻數（n）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組干預前后CHFS-WS評分、DMSES評分比較

見表1。

表1 2組干預前后CHFS-WS評分、DMSES評分比較（±s，n=64） 分

表1 2組干預前后CHFS-WS評分、DMSES評分比較（±s，n=64） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與干預前比較，△P＜0.05

組別 時間 CHFS-WS評分 DMSES評分比觀察組 干預前 21.72±9.040 160.78±15.428干預后 16.34±6.198#△ 172.42±11.451#△對照組 干預前 20.08±8.304 159.36±19.566干預后 19.39±8.098△ 161.55±19.355△

2.2 2組自我效能指標水平差異比較

見表2。

表2 2組自我效能指標水平差異比較（n=64） 例（%）

3 小結

聚焦解決模式能夠充分的調動患者對于疾病自我管理的積極性，幫助患者利用自身優勢和資源解決問題，是一種能夠滿足不同人群需求的個案化心理干預方法。本研究表明，以聚焦解決模式為基礎的護理干預可以有效的改善住院糖尿病患者的低血糖恐懼感，提高自我效能，有利于患者的長期血糖控制，減少并發癥的發生，改善患者生活質量。