甲狀腺切除術患者喉返神經與甲狀腺下動脈的解剖關系的研究與分析

程劍峰，周 琰，徐勝前

（江蘇省原子醫學研究所附屬江蘇省江原醫院外科，江蘇 無錫 214000）

喉返神經損傷是甲狀腺手術的主要并發癥[1]，會導致聲音嘶啞、誤吸、甚至由于聲帶麻痹引起呼吸困難，給患者帶來了痛苦，甚至威脅患者生命安全。因此，對于甲狀腺相關重要組織結構的解剖學知識非常重要，尤其是喉返神經與甲狀腺下動脈的解剖學關系。術中充分暴露和保護喉返神經可以最大限度地減少其損傷[2]。有研究探討過喉返神經與甲狀腺下動脈的解剖學關系，但是這些研究大多數是在尸體上進行的[3]。本研究旨在探討甲狀腺切除術患者喉返神經與甲狀腺下動脈的解剖關系，以期為甲狀腺手術中誤傷喉返神經提供解剖學基礎。

1 資料與方法

本研究為橫斷面回顧性研究，納入了2018年5月－2019年6月在我院普通外科接受甲狀腺切除術患者50例，其中45例為甲狀腺乳頭狀癌，5例為良性甲狀腺腫，所有病例術中均解剖出雙側喉返神經，在手術過程中觀察其行經、分支及喉返神經和甲狀腺動脈的關系。

2 結果

2.1 患者的一般臨床特征

在50例接受手術的患者中，9例（18.0%）男性，41例（82.0%）女性，年齡16～71歲，平均（32.35±11.47）歲，分別有27例（54.0%）、11例（22.0%）和12例（24.0%）患者接受了甲狀腺全切除術、左側甲狀腺腺葉切除術和右側甲狀腺腺葉切除術。

2.2 右側喉返神經與甲狀腺下動脈的位置關系

左側喉返神經位于神經在動脈前、神經在動脈后以及神經在動脈分支之間分別為30例（60.0%）、15例（30.0%）以及5例（10.0%）。

2.3 左側喉返神經與甲狀腺下動脈的位置關系

右側喉返神經位于神經在動脈前、神經在動脈后以及神經在動脈分支之間分別為19例（38.0%）、26例（52.0%）以及5例（10.0%）。見表1。

表1 左側喉返神經和甲狀腺下動脈的位置關系 例

3 討論

近年來，甲狀腺手術并發癥的發生率已降低至＜1%[4-6]。但是，大多數有關喉返神經的解剖學研究來自尸體研究[7]。目前，甲狀腺動脈與喉返神經的關系仍不明確，一級、二級血管分支與甲狀腺下動脈主干走行的臨床意義仍無規律可循。喉返神經損傷的高發病位為喉返神經入喉點周圍，而甲狀腺切除術后喉返神經與甲狀腺下動脈關系的研究甚少。本研究描述了甲狀腺切除術患者喉返神經與甲狀腺下動脈的解剖學關系，為甲狀腺手術中誤傷喉返神經提供解剖學基礎。

Reed描述了喉返神經與甲狀腺下動脈的28種不同類型的解剖學關系，并且將它們分為3種主要類型[8]，為大多數學者認同[9-13]。其具體包括：喉返神經在甲狀腺下動脈前、喉返神經在甲狀腺下動脈后以及喉返神經在甲狀腺下動脈分支之間。

喉返神經與甲狀腺下動脈的解剖學關系存在明顯地理區域性差異[14-15]。來自巴西的一項研究發現，在大多數情況下，喉返神經在甲狀腺下動脈分支內經過[16]。此外，也有研究發現，4%的病例中甲狀腺下動脈缺失[17-20]。本研究結果顯示，喉返神經與甲狀腺下動脈的解剖學關系多變，在49.0%的情況下，喉返神經位于甲狀腺下動脈前；41.0%的情況下，喉返神經位于甲狀腺下動脈后，其余10.0%的病例觀察到喉返神經在甲狀腺下動脈分支內經過。提示喉返神經位于甲狀腺下動脈前最為常見，其次為喉返神經位于甲狀腺下動脈后，而后為喉返神經在甲狀腺下動脈分支內經過。因此，在進行“中段入路”識別返神經時，應先尋找喉返神經的分支，進行上下游離，特別是喉返神經分支與甲狀腺下動脈分支相互挾持型，易損傷。在右側，神經位于動脈之前的多見，而左側，神經行于動脈之后的多見。因此，在進行喉返神經分離時，應先認真尋找喉返神經分支，高度注意穿支血管，預防需分支血管出血而損傷神經。

在甲狀腺切除時，較易損傷喉返神經的部位有2處，常見位置在甲狀軟骨下角與神經跨過甲狀腺下動脈之間部位。本研究觀察到喉返神經與甲狀腺下動脈的位置關系復雜，左右側差異較大，若在頸總動脈內側緣顯露出甲狀腺下動脈，再運用Simooms三角概念去尋找喉返神經較好，但必須注意喉返神經與甲狀腺下動脈復雜位置關系。

綜上所述，喉返神經位于甲狀腺下動脈前最為常見，其次位于甲狀腺下動脈后，而后為甲狀腺下動脈分支內。右側神經位于動脈之前，左側神經行于動脈之后。