大數據背景下無紙化病歷檔案應用價值分析

李增芳，丁松瑞，徐學斌，羅 鐳，張春宏

（昆明醫科大學第三附屬醫院 云南省腫瘤醫院 云南省癌癥中心，云南 昆明650118）

0 引言

病歷檔案是評價醫院診療水平的重要依據[1]，是醫院管理的重要內容。病歷檔案書寫的規范性、準確性、完整性反映臨床醫生的業務水平和工作態度，更反映醫院醫療服務管理質量[2]。病歷檔案是臨床診療、教學科研的基礎資料，也是醫院寶貴的大數據資源。從病歷檔案的臨床數據中挖掘出有利用價值，可被充分利用的檔案資料，是醫院的一項新課題[3]。傳統的紙質病案管理存在歸檔不及時、無法掌握歸檔情況、病案質量評價困難、管理成本高、效率低、精細化管理缺乏有效依據等諸多問題。當今大數據時代信息技術飛速發展，我國醫療衛生事業的不斷進步完善，紙質病案已無法滿足醫院信息化發展的需求。

大數據背景下無紙化病歷檔案是把患者全部的診療信息進行集成處理（將患者電子病歷系統、HIS、LIS、PACS等中的信息轉化為標準的PDF文檔格式）后轉化成數字圖片信息，并將集成轉化后的患者病案信息經全數字化病案處理引擎或離線引擎的處理傳到數字化綜合查詢數據庫。信息技術飛速發展的時代，病歷檔案管理應實現信息化管理，充分發揮大數據優勢，為醫院臨床診療工作提供全面、精準病歷檔案信息。無紙化病歷檔案建設具有重大意義，將徹底改變醫院的病歷檔案管理模式，降低管理成本、提升管理效率，為醫院精細化管理、分級診療等提供有力保障和支持[4]。本研究就云南省各級各類醫院紙質病歷檔案管理中常見問題進行調查分析，提出無紙化病歷檔案的應用價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2020年云南省30家醫療機構的出院患者病歷檔案。納入標準：病歷完整，字跡清楚，無醫療事故和糾紛，無封存病歷。排除標準：病歷缺頁、有醫療事故和糾紛的患者病歷，目前處于封存狀態的病歷。

1.2 抽樣方法

本研究采用典型抽樣的方法，分別抽取10家三級醫院、10家二級醫院和10家鄉鎮衛生院。

1.3 研究方法

采用基于互聯網的在線問卷調查平臺，通過問卷調查的方法，獲取云南省各級各類醫院目前紙質病歷檔案運行情況。

1.4 數據統計分析

利用EpiData3.1軟件錄入本研究的數據，利用SPSS20.0軟件包將數據進行統計分析，對基本情況進行統計描述。

2 結果

2.1 基本情況

對10家三級醫院、10家二級醫院、10家鄉鎮衛生院調查發現，只有1家三級醫院使用了無紙化病案歸檔系統。此外紙質病案運行的9家三級醫院中，已有4家進行了電子簽名認證，二級醫院和鄉鎮衛生院暫未進行電子簽名認證。具體如表1。

表1 各醫院目前病歷檔案運行情況

2.1 打印耗材使用情況

調查使用了無紙化病案歸檔系統的1家醫院，2020年出院患者數為53 625人次，使用紙張120.9萬張，打印設備及墨盒損耗22.5萬元；9家三級醫院2020年出院患者數為609 821人次，使用紙張2 273.8萬張，打印設備及墨盒損耗429.1萬元；10家二級醫院2020年出院患者數為15 719人次，使用紙張31.4萬張，打印設備及墨盒損耗5.9萬元；10家鄉鎮衛生院2020年出院患者數為2 643人次，使用紙張2.4萬張，打印設備及墨盒損耗0.496萬元。具體如表2。

表2 2020年各醫院病歷檔案運行中耗材使用情況

3 討論

隨著醫療行業信息化技術應用的飛速發展，電子病歷系統的成熟應用以及電子簽名認證的合法化，無紙化病歷檔案再也不是空談。目前云南省內、全國范圍內，已采用無紙化病歷檔案歸檔系統的醫療機構較少，本研究30家醫療機構中僅有一家醫療機構實現了無紙化病案管理，已有4家三級醫院已進行電子簽名認證，正向無紙化道路邁進。目前各級各類醫院紙質病歷檔案管理缺陷如下：

3.1 各級各類醫院紙質病歷檔案管理缺陷

云南省目前使用無紙化病歷檔案的醫療機構較少。本研究中9家三級醫院、10家二級醫院和10家鄉鎮衛生院的紙質病歷檔案管理存在一定缺陷。一是封存病歷、醫療保險檢查、復印病歷等病案服務，需要反復的上架翻找、存取紙質病案，極易造成紙張磨損、縮短病歷使用壽命。二是隨著醫院科研隊伍的逐步壯大，科研病案使用頻率高、數量大、時間集中，病案管理科工作人員很難在第一時間提供可用紙質病歷病案。三是數萬份病案頻繁出入病案管理科，一方面增加了病案涂改與丟失的可能性；同時，病歷在反復存取過程中也極易造成歸檔錯誤，由此帶來很大的糾紛隱患。四是患者復印病歷時，已出院未歸檔的病案需從病案庫房中查找紙質病案、再復印，耗費大量人力和時間，且增加了患者的等待時間，易使患者對醫院工作效率和服務質量造成不好的影響。 五是打印紙質的各類化驗單、放射單等歸入病歷檔案，增加了紙張、墨盒、硒鼓、打印機等耗材的使用，費用昂貴。本研究表明9家三級醫院、10家二級醫院和10家鄉鎮衛生院每年在紙質病歷歸檔方面，紙張、墨盒、硒鼓等打印設備耗材費用昂貴。

3.2 三級醫院紙質病歷檔案管理缺陷

不具備無紙化病案歸檔系統的9家三級醫院均建設電子病案系統，投入大量的人力、物力和財力，但同時紙質病案仍然大量產生，加重醫院的負擔；此外不具備無紙化病案歸檔系統的9家三級醫院現有的病案庫房無法滿足日益迅猛增多的紙質病案。

3.3 病案無紙化歸檔管理節省醫院開支

具備無紙化病案歸檔系統的1家三級醫院，按每份病案平均節約紙30張紙來計算，醫院每年出院約5萬人，共計30*5萬=150萬張（這里還不包括重新打印及打壞的部分），按每張紙的成本0.5元來計算，每年醫院僅紙張成本節約達到150*0.5=75（萬元）左右。此外每年需消耗打印機、墨盒、硒鼓等平均每個科室5萬元來計算，醫院20個臨床科室，每年可節約20*5=100（萬元）左右。

3.4 病案無紙化歸檔管理節省存儲空間

在目前二級以上醫院床位緊張的情況下，醫院還必須不斷地騰出業務用房用于存儲不斷增多的紙質病案。病歷檔案無紙化歸檔能夠解決歷史紙質病案存儲的空間和永久保存問題。此外無紙化病歷檔案還能夠解決傳統紙質病案的信息化利用問題，能夠大大減少臨床醫生、檢驗和影像等醫療技術工作者的工作強度，使他們不用花費時間去尋找、運送、張貼各類報告單，有更多的時間專注于臨床一線的工作和病案數據挖掘、分析統計。

4 結語

病歷檔案管理是醫院精細化管理的重要內容，參與醫院臨床、醫技、教學、科研、醫務管理、質控管理、護理人文關懷等醫院重要環節的工作。大數據背景下，無紙化病歷檔案一是能提高診療質量、醫療技術，提供臨床教學和科研一手資料，在醫院精細化管理水平、醫院經濟效益、醫院人文關懷等方面起到至關重要的作用。二是無紙化病歷檔案不存在傳統病歷缺頁、缺檢驗單、遺漏手術記錄單等缺陷，一鍵歸檔即能實現全面、客觀、真實的病歷檔案歸檔，能讓醫院贏得信譽，減少醫患糾紛。三是無紙化病歷檔案在出院時即可實現病歷檔案集成處理，數字化數據庫綜合歸檔。患者出院即可擁有復印病歷或拷貝病歷檔案電子資料等便捷、高效、人性化的病案管理服務，能讓患者感受醫院的人文關懷和愛心，贏得患者信賴，提高患者滿意度，提升醫院的社會認可度。醫院病歷檔案中大數據技術的利用，其實質是幫助醫院更好地對診療數據進行集中處理，將其應用到醫院管理、臨床診療等核心工作中來，實現更優質的醫療服務和醫院管理。無紙化病案在信息化建設推進過程中，建立完善合理的病案管理模式，注重無紙化病歷檔案的全面性、可讀性、真實性、隱私性、高效性、便捷性、安全性，在醫療機構可持續發展、醫患關系和諧發展等方面具有十分重要的應用價值。