圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建及評(píng)價(jià)

林镕慶，張升超，張慶英，韓 靜，劉銳國(guó)，劉志喜

(1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2．深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518102)

圍絕經(jīng)期是婦女自性成熟期步入老年期的生理過渡階段，約75%的婦女會(huì)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、情緒改變等[1]。PMS極大影響婦女的工作和生活[2]。PMS與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，也與社會(huì)心理因素密切相關(guān)[3]。但目前主要關(guān)注PMS的負(fù)面心理，如情緒障礙會(huì)加重PMS[2]。在其他人群研究中發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持可提高幸福感[4]，幸福感可改善情緒障礙[5-6]，但結(jié)果未能在圍絕經(jīng)期婦女中驗(yàn)證及闡明。幸福感可通過內(nèi)分泌變化影響個(gè)體健康[7]，如較低的幸福感可增加患病風(fēng)險(xiǎn)因素[8-9]，但很少有研究從幸福感的角度評(píng)估社會(huì)心理因素對(duì)婦女PMS的影響[10]。是否存在主觀幸福感能預(yù)測(cè)PMS的發(fā)生有待進(jìn)一步研究。此外，影響PMS的相關(guān)因素較多，較難用單一指標(biāo)來衡量；既往研究多采用多元回歸模型，無法同時(shí)解釋多變量的相互關(guān)系。而結(jié)構(gòu)方程模型作為檢驗(yàn)復(fù)雜的多變量因果關(guān)系模型的一套統(tǒng)計(jì)方法[11-12]，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)分析方法的局限并能直觀展示各變量間關(guān)系，容許自變量和因變量存在測(cè)量誤差[13]。因此，本研究擬采用改良Kupperman評(píng)分、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表等對(duì)廣東省社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行調(diào)查，旨在構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型評(píng)價(jià)社會(huì)支持、總體幸福感、情緒障礙等社會(huì)心理因素對(duì)PMS的路徑及量化效果。從社會(huì)心理因素角度，為臨床提供預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期婦女PMS嚴(yán)重程度的模型，輔助臨床評(píng)估婦女PMS改善情況。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利整群抽樣方法于2018年9月—2020年1月在廣東省深圳市和汕頭市多個(gè)社區(qū)選取40～60歲仍有月經(jīng)或是絕經(jīng)12個(gè)月內(nèi)的婦女。排除子宮或卵巢異常、懷孕或哺乳期、內(nèi)分泌病史、精神病史、惡性疾病史等婦女。使用最大似然法估計(jì)結(jié)構(gòu)方程模型分析時(shí)，樣本最少需要200例[14]。根據(jù)樣本數(shù)與觀測(cè)變量數(shù)的比例為10∶1～15∶1計(jì)算[15]，本研究假設(shè)模型一共有14個(gè)觀測(cè)變量，研究樣本數(shù)為140～210例，樣本量至少為210例。最終共收集343例樣本。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究假設(shè)

基于上述文獻(xiàn)研究結(jié)果，提出以下假設(shè)。H1：社會(huì)支持正向預(yù)測(cè)總體幸福感，即社會(huì)支持越多，幸福感越強(qiáng)。H2：總體幸福感負(fù)向預(yù)測(cè)情緒障礙，即幸福感越弱，情緒障礙越嚴(yán)重。H3：總體幸福感負(fù)向預(yù)測(cè)PMS，即幸福感越弱，PMS癥狀越嚴(yán)重。H4：情緒障礙正向預(yù)測(cè)PMS，即情緒障礙越嚴(yán)重，PMS癥狀越嚴(yán)重。

1.3 調(diào)查內(nèi)容與方法

采用一對(duì)一面訪式問卷調(diào)查，調(diào)查人員均接受過統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查內(nèi)容主要包括研究對(duì)象的人口學(xué)特征(年齡、婚姻、文化程度、收入)及4個(gè)量表評(píng)估。(1)醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)：測(cè)試者自評(píng)過去1周的情緒體驗(yàn)來判斷其焦慮和抑郁情況。該表分2個(gè)子量表：抑郁(HADS-D)和焦慮(HADS-A)，各7個(gè)條目。得分越高，其癥狀越嚴(yán)重[16]。0～7分，無癥狀；8～10分，輕度；11～15分，中度；≥16分，嚴(yán)重[17]。本研究中該量表的克朗巴哈系數(shù)為0.79。(2)領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)：測(cè)試者自評(píng)過去1個(gè)月內(nèi)自我領(lǐng)悟社會(huì)支持程度。共12個(gè)條目，3個(gè)維度。得分越高，其社會(huì)支持程度越高。12～36分，低支持；37～60分，中間支持；61～84分，高支持[18]。本研究中該量表的克朗巴哈系數(shù)為0.91。(3)總體幸福感量表(General Well-being Schedule，GWB)：測(cè)試者自評(píng)過去1個(gè)月內(nèi)對(duì)幸福的陳述，側(cè)重于評(píng)估個(gè)體內(nèi)在狀態(tài)。共18個(gè)條目，6個(gè)維度。得分越高，其主觀幸福感越強(qiáng)烈[16]。中文版由段建華引入并修訂[18]。本研究中該量表的克朗巴哈系數(shù)為0.91。(4)改良Kupperman評(píng)分(modified Kupperman Index，MKI)：更適合篩查中國(guó)圍絕經(jīng)期婦女PMS嚴(yán)重程度[19]。共13個(gè)條目，3個(gè)維度。得分越高，其癥狀越嚴(yán)重。0～6分，無癥狀；7～15分，輕度；16～30分，中度；＞30分，重度[20]。本研究其克朗巴哈系數(shù)為0.77。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1雙錄入。使用SPSS 24.0進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、變量基本描述、相關(guān)分析、信度檢驗(yàn)等。運(yùn)用LISREL 8.8進(jìn)行多元正態(tài)性檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)插補(bǔ)及模型驗(yàn)證。對(duì)服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用最大期望算法插補(bǔ)數(shù)據(jù)集；采用Harman單因素檢驗(yàn)共同方法偏差；采用驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)測(cè)量模型，再構(gòu)建潛變量的飽和結(jié)構(gòu)模型。根據(jù)t值及修正指數(shù)，綜合實(shí)際意義對(duì)模型進(jìn)行修正。采用協(xié)方差矩陣結(jié)構(gòu)的極大似然法估計(jì)參數(shù)。模型擬合評(píng)估指標(biāo)：卡方自由度比(χ2/df)＜3，模型有理想的適配度；比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)和非正規(guī)擬合指數(shù)(non-normed fit index，NNFI)＞0.90，模型擬合度理想；近似誤差平方根(root mean square error of approximation，RMSEA)＜0.08和標(biāo)準(zhǔn)化殘差均分根指數(shù)(standardized root mean square residual， SRMR)＜0.10，表示模型可接受。路徑系數(shù)及效應(yīng)大小以t＞1.96或P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

本研究共收集343例個(gè)案，完整個(gè)案為316例。343名婦女的平均年齡為(46.19±3.80)歲，已婚328名(95.63%)，高中以下文化水平216名(62.97%)，家庭人均月收入在4 000元以下129名(40.06%)。PMS患病率為64.74%(213/329)，主要表現(xiàn)為輕度PMS，MKI得分為(10.22±7.01)分。PSSS得分為(64.48±11.33)分，表明研究對(duì)象自覺處于高社會(huì)支持狀態(tài)。HADS-A得分為(3.40±3.22)分，HADS-D得分為(3.74±3.46)分，表明研究對(duì)象無情緒障礙癥狀。GWB得分為(79.95±15.32)分，表明研究對(duì)象幸福感較高。

2.2 數(shù)據(jù)初步診斷

本研究缺失率最高的變量為MKI量表的疲乏(1.17%，4/343)，小于10%[13]。所有變量的偏度絕對(duì)值范圍0.01～2.78；峰度絕對(duì)值范圍0.74～8.98，分別小于3和10[21]，相對(duì)多元峰度值為1.15，小于3[22]。以上結(jié)果表明樣本數(shù)據(jù)基本服從正態(tài)分布且符合插補(bǔ)要求，因此采用最大期望算法插補(bǔ)數(shù)據(jù)集。信度分析時(shí)發(fā)現(xiàn)GWB量表的第15題與其他題目均呈負(fù)相關(guān)，為防止變量正負(fù)值相互抵消[13]，取消第15題反向計(jì)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GWB量表各維度相關(guān)矩陣的相關(guān)系數(shù)在0.24～0.69(P＜0.001)，這并沒有給出項(xiàng)目排除的有力理由。因此，后續(xù)數(shù)據(jù)分析均以GWB量表第15題正向計(jì)分為準(zhǔn)。由于GWB和MKI量表采用不同的量尺，在驗(yàn)證性因子分析前將這2個(gè)量表的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[23]。

2.3 共同方法偏差

本研究采用的量表多為主觀自評(píng)，但這些量表均為不同的Likert等級(jí)數(shù)，從程序控制上減少了共同方法偏差。在此基礎(chǔ)上，采用Harman單因素檢驗(yàn)：將觀測(cè)變量負(fù)荷在所屬潛變量上進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，得出模型擬合良好；再將所有觀察變量只負(fù)荷在一個(gè)因子上，得出模型擬合較差，且Δχ2=387.51，Δdf=6，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，說明本研究數(shù)據(jù)共同方法偏差不明顯(表 1)。

表1 各模型擬合指數(shù)比較

2.4 測(cè)量模型檢驗(yàn)

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型建模要求，對(duì)測(cè)量模型進(jìn)行檢驗(yàn)。測(cè)量模型共有14個(gè)觀測(cè)變量和4個(gè)潛變量，其中HADS量表的2個(gè)維度得分構(gòu)成內(nèi)因潛變量“情緒障礙”；MKI量表的3個(gè)維度得分構(gòu)成內(nèi)因潛變量“PMS”；GWB量表的6個(gè)維度得分構(gòu)成內(nèi)因潛變量“總體幸福感”；PSSS量表的3個(gè)維度得分構(gòu)成外因潛變量“社會(huì)支持”。初始模型擬合較好，但MKI量表的“泌尿生殖癥狀”標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)荷值為0.20(＜0.50)。刪除該變量后，得到的修正模型擬合理想，且標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)荷在0.52～0.89之間，接受修正模型(表1)。各變量的相關(guān)系數(shù)見表2。

表2 測(cè)量模型變量相關(guān)系數(shù) (n=343)

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建及評(píng)價(jià)

基于測(cè)量模型結(jié)果，進(jìn)一步驗(yàn)證研究假設(shè)，發(fā)現(xiàn)假設(shè)模型雖擬合程度良好，但“情緒障礙→PMS”路徑t值為1.94(＜1.96)。故刪除該路徑，修正后的模型擬合指標(biāo)良好。提示該模型與原始數(shù)據(jù)擬合程度較高。模型擬合指數(shù)的比較結(jié)果見表1，最終修正模型結(jié)果見圖1。最終結(jié)構(gòu)方程模型的效應(yīng)結(jié)果見表3。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型各潛變量之間效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

圖1 社會(huì)心理因素對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的影響路徑及量化值

3 討論

本研究利用結(jié)構(gòu)方程模型成功構(gòu)建PMS相關(guān)的社會(huì)心理因素模型，其模型擬合程度良好。結(jié)果顯示，總體幸福感可負(fù)向預(yù)測(cè)PMS，并介導(dǎo)社會(huì)支持與PMS的關(guān)系，該模型可用于臨床醫(yī)務(wù)工作者從社會(huì)心理因素角度預(yù)測(cè)婦女PMS情況，輔助臨床醫(yī)師評(píng)估婦女PMS改善情況。另外本研究首次在圍絕經(jīng)期婦女中發(fā)現(xiàn)中文版GWB第15題與原量表的計(jì)分規(guī)則相反。但其均值(8.54±2.08)與國(guó)外研究[24]結(jié)果相似。出現(xiàn)這種結(jié)果可能是文化差異導(dǎo)致理解發(fā)生偏差[25]。

結(jié)構(gòu)方程模型路徑結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期婦女的總體幸福感負(fù)向預(yù)測(cè)PMS和情緒障礙，社會(huì)支持正向預(yù)測(cè)總體幸福感，這與既往研究[4-6，26]結(jié)果一致。研究還發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持是通過總體幸福感分別負(fù)向預(yù)測(cè)PMS和情緒障礙，進(jìn)一步驗(yàn)證社會(huì)支持有助于提高個(gè)體幸福感水平[27]，而較強(qiáng)的幸福感維持個(gè)體保持良好情緒體驗(yàn)[18]，尤其是對(duì)圍絕經(jīng)期婦女的心理困擾起到重要保護(hù)作用[28]。這提示醫(yī)護(hù)人員在診療過程中應(yīng)多關(guān)注圍絕經(jīng)婦女的社會(huì)心理因素，以便更有效地緩解PMS。婦女在圍絕經(jīng)期階段易發(fā)生情緒波動(dòng)，影響其社會(huì)關(guān)系，尤其是家庭和諧[29]。因此建議社會(huì)，特別是家庭應(yīng)給予婦女多一些關(guān)愛，以提升婦女的社交網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量，增強(qiáng)幸福感體驗(yàn)。本研究未能驗(yàn)證情緒障礙與PMS的關(guān)系。

結(jié)構(gòu)方程模型效應(yīng)結(jié)果顯示，總體幸福感對(duì)PMS的效應(yīng)最大且最直接，其次是社會(huì)支持通過總體幸福感間接對(duì)PMS產(chǎn)生作用。提示相比社會(huì)支持，總體幸福感對(duì)改善PMS更能起到關(guān)鍵作用，但仍不能忽略社會(huì)支持對(duì)PMS的影響。此外，PMS心理癥狀比軀體癥狀標(biāo)化負(fù)荷更高，即社會(huì)支持、總體幸福感預(yù)測(cè)PMS心理癥狀能力更強(qiáng)。可能是社會(huì)支持和總體幸福感均強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主觀感受，因此對(duì)心理癥狀影響更強(qiáng)。這為絕經(jīng)過渡期的幸福感主要與心理因素有關(guān)這一結(jié)論[30]提供強(qiáng)有力的證據(jù)，填補(bǔ)了中國(guó)圍絕經(jīng)期婦女這方面研究的空白。

本研究局限性：情緒障礙與PMS的路徑關(guān)系未被驗(yàn)證，建議未來探討兩者是否存在中介變量。盡管本結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)因果模型有實(shí)證意義，但受限于橫斷面研究，將來還需通過隊(duì)列研究，采用時(shí)間序列結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步驗(yàn)證變量之間的因果關(guān)系。但這不影響該模型為臨床改善圍絕經(jīng)期婦女PMS提供新的思路。