新醫(yī)改下的公立醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)與精細(xì)化管理

李怡潔

【摘要】眾所周知，我國的醫(yī)療改革正在逐漸地推進(jìn)，而在整個(gè)改革的過程中，人們更多關(guān)注的是國家的醫(yī)療保障問題。單就醫(yī)療改革而言，它的實(shí)施讓過于高昂的醫(yī)療費(fèi)用得到控制，精細(xì)化的醫(yī)療管理有效地解決了亂收費(fèi)的問題;另外，隨著人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求逐漸提高，加之人口老齡化趨勢(shì)，醫(yī)療費(fèi)用增長迅速也是公眾長期反映的問題之一，為了讓廣大民眾享受更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，我國醫(yī)療改革的部分工作重心轉(zhuǎn)移到醫(yī)院過度治療的監(jiān)管方面。當(dāng)然，醫(yī)療改革的推進(jìn)不僅僅有利于患者，它是從雙方的角度出發(fā)，通過精細(xì)化管理來提高醫(yī)院的效益;通過監(jiān)管力度的加強(qiáng)來實(shí)現(xiàn)惠民的目的，這樣一來，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者的共贏，并且讓我國的醫(yī)療事業(yè)得到更為有效的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改;公立醫(yī)院;醫(yī)保控費(fèi);精細(xì)化管理

對(duì)于醫(yī)療改革而言，早在2012年，國家已經(jīng)為我們指明了方向。為了讓改革更為有效，讓民眾可以更好地享受醫(yī)療改革帶來的福利，醫(yī)療改革需要從醫(yī)療費(fèi)用、精細(xì)化管理以及嚴(yán)格監(jiān)管幾個(gè)角度出發(fā)。為此，相關(guān)部門做好監(jiān)管工作，嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)管成為醫(yī)療改革順利進(jìn)行的重要保證之一。因此，眾多公立醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格遵守國家制定的醫(yī)療改革大方向，以醫(yī)保管理為抓手，不斷完善醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、諸多醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀：

當(dāng)前，我國的醫(yī)改正在逐步落實(shí)完善，對(duì)廣大患者而言，無疑是天大的福音。也正因如此，越來越多的人開始購買醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保基金是群眾的看病錢，救命錢，為患者減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病治療也有著極為重要的影響，因此加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管不斷對(duì)醫(yī)院提出新的要求和挑戰(zhàn)。對(duì)醫(yī)院而言，其醫(yī)療資源是有限的，它所能容納的患者是有限度的，但是醫(yī)療保險(xiǎn)的擁有讓廣大的患者紛紛選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院來就醫(yī)，很容易形成過飽和就醫(yī)的情況，因此醫(yī)改亟需更好地落實(shí)。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在不足，難以做到與之俱進(jìn)：

對(duì)于我國而言，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是存在很多不足的地方。為什么這么說呢？作為醫(yī)療改革的產(chǎn)物，醫(yī)療保險(xiǎn)的出現(xiàn)確實(shí)在一定程度上起到了惠民作用，但是我國在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革方面并沒有取得良好的效果。對(duì)此，有人會(huì)表示困惑：為什么不進(jìn)行進(jìn)一步地改革呢？并非國家不進(jìn)行進(jìn)一步地改革，而是改革難以進(jìn)一步的落實(shí)，在我國，各地的醫(yī)療條件存在很大的差異，因此，各個(gè)地域所能提供的醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保障繳費(fèi)也是不同的。正是在這種背景之下，醫(yī)療改革的落實(shí)變得更加難以進(jìn)行，而且各地不同的醫(yī)療條件以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的復(fù)雜多變讓醫(yī)患關(guān)系也變得更為緊張，所以醫(yī)療改革的進(jìn)行與落實(shí)應(yīng)該更為謹(jǐn)慎的執(zhí)行，盡量做到保證多方的利益。

2、醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)院壓力增大：

醫(yī)療費(fèi)用增長迅速，藥品、檢查、耗材占比較高，醫(yī)院超醫(yī)保定額嚴(yán)重，加之欺詐騙保等違規(guī)現(xiàn)象存在，加重了醫(yī)保基金收支不平衡。當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用較過去有著明顯的增長，但這是合乎情理的。隨著科技水平的不斷提高，我們的醫(yī)療設(shè)備更為先進(jìn)，醫(yī)院可以更好地治療疾病;患者可以享受更好的醫(yī)療服務(wù)，這無論是對(duì)于患者還是對(duì)于醫(yī)院，都是極為有利的。但是醫(yī)保政策以及醫(yī)保基金監(jiān)管力度的不斷增強(qiáng)，卻增加了醫(yī)院的壓力。醫(yī)保支付方式有待改革，總額預(yù)付等支付方式，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院超額壓力增加，畢竟因醫(yī)院的自身發(fā)展需要，先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備的投入都需要花費(fèi)大量資金，技術(shù)水平的提高，人力資本的增加等都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，這種醫(yī)療費(fèi)用的上漲和當(dāng)前醫(yī)保基金收支不平衡進(jìn)一步增加了醫(yī)院、患者、醫(yī)保方面的矛盾。

二、醫(yī)保管理的改進(jìn)措施：

1、完善醫(yī)保管理

醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保管理，不僅要建設(shè)對(duì)應(yīng)的醫(yī)保管理部門，建立健全醫(yī)保監(jiān)管體系，還需要增強(qiáng)其工作效率，實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)實(shí)施的管理制度，使醫(yī)保工作各環(huán)節(jié)、全過程無縫隙管理，確保醫(yī)保工作得到有力推進(jìn)。作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，應(yīng)該嚴(yán)格地遵守國家制定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且對(duì)于存在已久的醫(yī)患關(guān)系及時(shí)地進(jìn)行有效處理。

醫(yī)保部門要做好培訓(xùn)和宣傳工作，加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)保管理水平，增強(qiáng)工作人員醫(yī)保意識(shí)。作為多方的協(xié)調(diào)點(diǎn)，醫(yī)保部門應(yīng)該考慮多方的實(shí)際利益，既要為患者的實(shí)際利益考慮，又要保證醫(yī)院的效益，從而實(shí)現(xiàn)多方的共贏。為了保證監(jiān)管成效，醫(yī)保部門可以在一些重點(diǎn)科室進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)管。

2、推行醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保支付是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。探索推進(jìn)DRG付費(fèi)改革，是醫(yī)保發(fā)展的必然趨勢(shì)。實(shí)行DRG付費(fèi)方式，醫(yī)院對(duì)各類資源成本進(jìn)行高效管理，提高醫(yī)保基金使用率，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療質(zhì)量的雙重管控，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，提質(zhì)增效。

3、加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)

借助當(dāng)前的信息化技術(shù)，優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管手段，完善智能審核，利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，有針對(duì)性的加強(qiáng)管控，能夠大大提高醫(yī)保管理效率，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量效益雙提升。

通過對(duì)某公立醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)醫(yī)保管理后，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行成效顯著：

通過表中數(shù)據(jù)對(duì)比可見，醫(yī)保監(jiān)管促使了醫(yī)院部分發(fā)展指標(biāo)數(shù)據(jù)的改進(jìn)，醫(yī)院不合理費(fèi)用增長得到了一定管控，醫(yī)療費(fèi)用有所降低，參保人員報(bào)銷比例提高，廣大群眾對(duì)醫(yī)院的滿意度也提升，真正實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)院、患者、醫(yī)保”三方共贏。

參考文獻(xiàn)

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