異位妊娠出血介入治療的影像學特點及臨床效果

李照軍 朱辛茹 梁 昊 申 猛 陳清亮

河南省直第三人民醫院(鄭州，450000)

異位妊娠出血是婦產科急腹癥中較為兇險的原因之一，嚴重者危及患者生命[1-2]。目前常見的治療方式為藥物保守治療及手術治療，多數患者希望治療后不對生育功能造成影響。因此，尋求一種適合異位妊娠的理想方式尤為關鍵[3-4]。有研究指出介入治療在異位妊娠治療中具有理想效果，尤其對大出血患者能有效減少患者創傷并保全子宮功能[5-6]。子宮動脈栓塞(UAE)是產后出血首選的治療方法之一，具有良好的止血效果且多可保全子宮[7-8]。但UAE與常規手術切除的療效對比研究較缺乏。故本研究對145例異位妊娠出血患者的臨床資料進行比較分析，探討異位妊娠UAE的影像學特點及療效，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年6月-2020年6月收治的145例異位妊娠出血患者臨床資料。納入標準：①出現停經、腹痛、陰道出血等臨床癥狀；②術前行腹部、盆腔CT檢查；③24h內失血量>1000ml；④患者及家屬簽署同意書。排除標準：①造影劑過敏；②肝腎等多臟器功能衰竭；③內科藥物保守治療無效；④流產；⑤輸卵管妊娠破裂。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方式

145例患者均為輸卵管異位妊娠，按其治療方式分組。常規組：行常規手術切除病變部位，術前對患者病況進行準確評估，對病變部位常規開腹手術切除治療。UAE組：使用UAE治療，患者仰臥于數字減影血管造影技術(DSA)檢查臺上，雙腹股溝區常規消毒鋪巾。局麻后，采用改良Seldinger法穿刺右股動脈成功后引入5F血管鞘，引入5FC2導管，在0.035inch親水膜導絲配合下，先后將導管頭端置于左右髂總動脈造影顯示：雙側子宮動脈明顯增粗，末梢見大量螺紋動脈，未見明顯造影劑外溢，髂內動脈多支細小分支參與供血。分別于左右子宮動脈推注350～560um明膠海綿顆粒進行栓塞，直至子宮動脈不再顯影，未再見末梢螺紋動脈。然后導管超選擇至雙腎動脈，造影觀察有無卵巢動脈供血，若有則應用350～560um明膠海綿顆粒進行血管栓塞。

1.3 指標評估

手術治療成功率、手術操作時間(股動脈開始計時，栓塞完成后結束)、出血量(手術開始至手術結束后累計流血量)、術后腸道恢復時間、血β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)恢復正常時間、不良反應(包括腹痛、腹瀉及發熱)及臨床療效。血β-HCG檢測采用化學發光免疫分析法，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司，正常值0～3mU/ml。臨床療效評判標準：①顯效，子宮出血癥狀消失，患者不需要進行輸血；②有效，子宮出血癥狀得到緩解和控制，患者不需輸血；③無效，治療無效果，子宮出血量較大且需輸血。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 基本情況

UAE組75例，年齡(32.6±3.2)歲(24～41歲)；已婚67例，未婚8例。常規組年齡(33.5±3.4)歲(25～43歲)；已婚63例，未婚7例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術治療效果

手術治療成功率UAE組(100.0%，75/75)高于常規組(97.1%，68/70)(χ2=2.173，P<0.05)；UAE組中顯效57例(76.0%)、有效15例(20.0%)、無效3例(4.0%)，常規組中顯效22例(31.4%)，有效38例(54.3%)，無效10例(14.3%)，兩組有差異(Z=5.293，P=0.000)；治療總有效率UAE組(96.0%，72/75)高于常規組(85.7%，60/70)(χ2=4.693，P=0.030<0.05)。

2.3 影像學特點

145例輸卵管異位妊娠中118例術前CT可見腹腔甚至肝周積液(圖a)，明顯區別于常規妊娠出血，提示異位妊娠；行介入栓塞治療14例，術中DSA造影可見卵巢動脈由腎動脈發出，明顯迂曲增粗，末梢異常染色(圖b、c、d)，發生率18.7%。影像學特點見圖1(1308頁)。

圖1 異位妊娠出血患者術前ＣＴ及ＤＳＡ造影特點

2.4 兩組手術及術后恢復情況比較

UAE組手術時間、出血量及術后恢復時間及血β-hCG恢復正常時間等均低于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較

2.5 兩組不良反應情況比較

UAE組不良反應發生率低于常規組(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應情況比較[例(%)]

3 討論

異位妊娠出血患者往往有停經、腹疼、陰道出血等臨床表現，但部分患者有隱瞞月經史等情況[9-10]，給臨床醫生診斷帶來誤導，尤其當出血量較大時CT表現為腹腔甚至肝周積液，結合腹疼癥狀，容易誤診為肝、脾破裂等普外科急腹癥[11-12]。臨床醫生需加強對婦產科急腹癥的認識，常規完善hCG測定等實驗室檢查，幫助診斷異位妊娠[13-15]。

隨著介入放射學的不斷普及發展，UAE被廣大婦產科醫生認可[16-17]。且針對不同出血病因UAE也在不斷改進中：在多次妊娠中，國內學者發現UAE術中應注意骶正中動脈，臀上動脈等側枝血管的栓塞[18]；瘢痕妊娠中，有研究發現旋髂深動脈、腹壁動脈等髂外動脈分支血管參與子宮供血[19-20]。劉瑞青等[21]研究表明，采用UAE聯合清宮治療剖宮產瘢痕妊患者再次妊娠療效顯著，提示將UAE運用于該類患者治療中能夠減少大出血及子宮破裂的風險，對于子宮及其周圍附件近期影響較小。高娟等[22]研究指出，UAE聯合甲氨蝶呤(MTX)和UAE聯合MTX+5-Fu灌注方案療效均顯著，且均無嚴重不良反應發生，短期內再次受孕率為69.23%，但未觀察其遠期生育情況。袁木蘭[23]研究指出，對照組治療有效率(78%)顯著低于介入治療組的94%，后者手術時間、術中出血量及住院時間均低于對照組，采用介入治療能夠有效控制患者出血量，對患者預后生存質量較好。提示該治療方式能夠避免患者癥狀加劇，對改善術后不良癥狀有良好效果。

本研究結果顯示，子宮動脈造影可見卵巢動脈迂曲爭取，逆行顯影，追溯來源發現從腎動脈起源，符合卵巢動脈的解剖學特點。通過對這一部分病例歸納總結認為，腎動脈造影甚至腹主動脈造影發現卵巢動脈，必要時栓塞是對UAE的重要補充，能使UAE有更好的止血效果，減小二次手術可能性。且本研究結果顯示，行UAE患者手術治療成功率高于常規組，手術時間、出血量、術后腸道恢復時間、血β-HCG恢復正常時間均低于常規組，這可能是發揮了UAE微創、操作迅速、止血效果確切等優勢。該治療方式中栓塞材料均選擇可吸收性的明膠海綿顆粒，不會使患者機體出現排斥，減少了對患者身體損傷，加速恢復。相對于常規切除手術而言，該方式較安全，能夠達到理想的治療效果，術后患者子宮康復較好，一定程度上保證其子宮及附件功能正常運行。放射介入療法注入一種永久性的栓塞微粒，可阻斷子宮肌瘤的血液供應，使其發生缺血而逐漸消失，達到臨床理想的治療效果。與切除手術相比，UAE對于患者可接受性高且術后不影響其他手術治療，即使栓塞手術失敗患者也可進一步接受其他方式治療。此外，醫護人員需加強對異位妊娠患者術后的護理，針對性消除患者焦慮、緊張、抑郁等負面情緒，形成良好的醫患關系，使患者遠期生活質量得到提高。

綜上所述，異位妊娠出血患者影像學特點區別于常規妊娠，使用UAE治療療效理想，能有效減少不良反應，提高腸道恢復速度。但本研究也存在一些不足，例如病例均為輸卵管異位妊娠，代表性不全面，在今后研究中將會增加樣本的差異性，使研究結果更全面、更具科學性。