預防性宮頸環扎術治療IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機能不全效果

馮 敏 王瑞華 顧成敏 婁 娟 蔣向榮

河北省秦皇島市婦幼保健院(066000)

宮頸機能不全是導致反復流產和早產的主要原因[1]。主要表現為病理性松弛或擴張，發病原因主要包括纖維組織少、平滑肌少、括約肌能力降低等[2]。近年來通過體外受精-胚胎移植術(IVF-ET)助孕者增加，雙胎妊娠率升高[3]。與自然受孕相比，該受孕方式易引發多種并發癥，且IVF-ET需要配合多種激素藥物促使女性排卵[4-5]。宮頸環扎術是臨床治療宮頸機能不全的主要方法[6]。有研究顯示，宮頸環扎術在單胎妊娠宮頸機能不全患者中的應用效果良好[7]。目前有關宮頸環扎術在IVF-ET雙胎妊娠伴子宮機能不全患者中的應用研究較少。應急性宮頸環扎術是當宮頸發生擴張會羊膜囊脫出宮頸口時實施的一種搶救手術，可阻止流產和早產的發生[8]。預防性宮頸環扎術是在孕14～20周時手術治療，可保持宮頸長度[9]。目前關于預防性宮頸環扎術與應急性宮頸環扎術治療IVF-ET雙胎妊娠伴子宮機能不全的有效性及安全性研究較少，本研究對此臨床療效及對妊娠結局的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月-2020年6月本院收治療的IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機能不全患者86例臨床資料，年齡(28.6±2.7)歲(24～40歲)，宮頸長度(25.1±0.8)mm(21～38mm)，宮頸內口寬度(4.6±0.4)mm(3～6mm)。根據環扎術指征分別采用緊急性宮頸環扎術(緊急組)或預防性宮頸環扎術(預防組)。

1.2 納入和排除標準

環扎術指征：應急性宮頸環扎指首次發生宮頸功能不全者；預防性環扎是根據病史進行判斷，并在孕14～16周檢測宮頸長度以及內口寬度，宮頸長度<25mm。納入標準：①行IVF-ET；②雙胎妊娠；③伴有宮頸機能不全，宮頸長度<25mm，宮頸內口擴張10～20mm，羊囊膜到達宮頸外口；④年齡24～40歲；⑤無陰道出血；⑥自愿簽署知情同意書。排除標準：①單胎妊娠；②合并精神??；③伴有重要器官功能障礙；④合并生殖系統感染；⑤盆腔粘連嚴重；⑥胎兒有嚴重的先天缺陷、宮內生長受限等；⑦胎膜已破；⑧宮內感染。本研究經本院倫理委員會審批。

1.3 治療方法

所有患者均行宮頸環扎術治療。收集產婦資料，包括宮頸內口寬度、宮頸管長度以及胎盤位置等。根據檢查結果靜脈滴注硫酸鎂。若有宮縮需給予宮縮抑制劑。采用椎管內麻醉，常規消毒準備后充分暴露宮頸，緊急性宮頸環扎術時用FoLey尿管球囊將膨出的羊膜囊向上推至宮頸口內。使用宮頸鉗夾住宮頸前后唇向下牽拉，使用環扎線縫合，完成進針后打結，以容4號宮頸擴張器有阻力通過為標準。根據患者情況確定手術時機，孕期檢查診斷為宮頸機能不全患者，孕13～18周行宮頸環扎術(預防組)，孕期檢查發現胎膜在宮頸口外時需采用緊急性宮頸環扎術(緊急組)。兩組手術均由同一組醫師操作。手術完成后，留置導尿管，使用宮縮抑制劑，常規抗感染，保持會陰清潔?；颊吲P床休息，觀察宮頸情況，定期產前檢查，在臨產前、有感染征象、難免流產或妊娠37周時拆線。

1.4 觀察指標

手術指標，如手術時間、出血量以及住院時間等；延長妊娠周和終止妊娠孕周；妊娠結局，如新生兒存活率、新生兒體重、Apgar評分、足月產率等；其中新生兒存活率為雙胎妊娠的新生兒均存活；Apgar評分<7分表示新生兒有輕度窒息狀態，<4分表示重度窒息狀態。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床指標比較

兩組手術時間、術中出血量以及住院時間均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標比較

2.3 兩組延長妊娠及終止妊娠孕周比較

預防組延長妊娠孕周數(20.1±2.8周)長于緊急組(12.6±0.6周)(t=5.764，P=0.001)，終止妊娠孕周(34.1±1.7周)與緊急組(33.5±1.9周)無差異(t=4.120，P=0.057)。

2.4 兩組妊娠結局比較

預防組新生兒體重、Apgar評分高于緊急組(P<0.05)；新生兒存活率、早產率、足月產率、流產率等兩組無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組雙胎妊娠結局比較

3 討論

隨著IVF-ET的應用，多胎妊娠率升高[10]。由于IVF-ET孕婦在誘導卵泡發育和排卵時使用大量激素；另外此類孕婦年齡較大，承受著家庭壓力、精神壓力大，易導致妊娠并發癥，雙胎妊娠發生流產、早產、死亡的風險顯著增加[11]。宮頸機能不全是導致孕中期復發性流產的重要原因之一，其發病機制目前尚未完全明確。近年來，宮頸機能不全治療受到國內外廣泛關注，治療方法有對癥療法和宮頸環扎法，前者包括臥床休息、分娩抑制劑和激素治療等[12]。宮頸環扎術是通過阻止宮頸口擴張，加強其張力，抑制下段延伸，減低胎兒對宮頸口的負荷作用[13]。劉建華等[14]研究發現，宮頸環扎術治療組分娩孕周、延長孕周顯著優高于藥物對癥治療組，且預防性環扎術組孕產婦足月產率、存活率顯著高于緊急環扎術組。宮頸環扎術雖然被認為是最有效的治療宮頸機能不全的方法，但目前尚未完全統一規范。

預防性宮頸環扎術適用于可無阻力通過8號擴張器宮頸內口或有病史的患者，一般為孕14～20周孕產婦，對宮頸機能恢復有良好作用。若手術時間過早，胎盤尚未完全穩定，手術治療可能會導致流產；若手術時間過晚，子宮增大，宮頸變短并升高，易增加手術風險，可能會導致胎膜早破[15-16]。對于發生宮頸縮短的宮頸機能不全患者，需要根據病情進展采取緊急性宮頸環扎。緊急環扎術也是預防妊娠中晚期宮頸擴張婦女早產的有效治療方法之一[17]。有研究顯示，預防性宮頸環扎術在手術時間、術后住院時間、分娩胎齡、活產和早產方面具有更多優勢[18]。屈清華等[19]分析預防性宮頸環扎術的效果顯示，預防組孕周延長時間、新生兒存活率、足月生產率以及宮頸長度顯著高于治療組；同時發現術前侵入性操作、孕婦年齡是影響手術效果的獨立危險因素。因此，在臨床工作中需嚴格把握手術操作規范，減少侵入性操作導致的宮頸組織損傷，提高宮頸功能保護意識。

Rottenstreich等[20]探究宮頸環扎術對雙胎妊娠女性妊娠結局的影響，結果發現環扎術治療對妊娠和新生兒結局具有積極的影響。宮頸環扎術通過修復宮頸口，抑制其擴張，提高宮頸功能，延長妊娠孕周。有研究顯示，宮頸環扎術治療后可延長妊娠，改善圍產期結局[21]。本研究中，預防組延長妊娠孕周高于對照組，說明預防性宮頸環扎術能明顯延長IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機能不全患者的孕周。但有研究顯示，預防性宮頸環扎術與多胎妊娠婦女的妊娠期延長無關[22]。由于在進行緊急性宮頸環扎術時，患者的宮頸內口已經擴張，環扎高度難以達到內口水平，因此無法維持宮頸長度，不能發揮對宮頸的支撐作用。隨著孕周增加、宮體增大，宮頸擴張力增大，導致早產或流產發生。本研究中，預防組新生兒體重、Apgar評分均高于緊急組，兩組新生兒存活率、早產率、足月產率、流產率比較無差異。說明預防性宮頸環扎術治療IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機能不全患者可提高新生兒質量。與商梅嬌等[23]研究結果一致。Chen等[24]提出，宮頸環扎手術與胎齡、出生體重和胎膜早破率顯著相關，其中緊急宮頸環扎手術具有較低的胎齡和出生體重，增加胎膜早破發生風險。一項回顧性研究顯示，雙胎妊娠中期行緊急性環扎術可對患者及新生兒產生較好結果[25]。本研究局限性，納入的研究對象較少，單中心研究，研究結果可能有一定偏移，建議擴大樣本量采用多中心研究，進一步探究預防性宮頸環扎術治療IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機能不全孕產婦的有效性。

綜上所述，預防性宮頸環扎術治療IVF-ET雙胎妊娠合并宮頸機能不全患者能夠延長孕周，提高新生兒體重、Apgar評分，安全性和有效性良好。