經頸靜脈AngioJet 治療有溶栓禁忌的急性下肢深靜脈血栓形成24 例

呂墩濤， 徐 浩， 王文亮， 劉洪濤

急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）起病急，如不及時處理，嚴重者可造成肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ）和 血 栓 形 成 后 綜 合 征（post-thrombosis syndrome， PTS）［1-2］。 既往對有溶栓禁忌的急性下肢DVT 主要采用抗凝治療，有血栓脫落風險行濾器保護下抗凝治療。 但單純抗凝治療無法根除血栓，約50%患者會出現PTS［3］。 AngioJet 血栓清除系統可迅速高效地清除急性期血栓，為下一步治療爭取條件和時間。 以往治療多采用經腘靜脈或健側股靜脈途徑行導管接觸溶栓（CDT）、經皮機械性清除血栓（PMT）［4-5］。 近年來國內經頸靜脈途徑治療DVT 研究報道逐漸增多，有些研究將經頸靜脈途徑治療DVT 作為首選［6-7］。 本文主要介紹單中心采用經頸靜脈途徑行AngioJet 血栓清除系統治療有溶栓禁忌的急性DVT 患者的效果、特點及臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2019年3月徐州醫科大學附屬醫院收治的24 例有溶栓禁忌的急性DVT 患者臨床資料。 其中男9 例， 女15 例；年齡26～87歲，平均（49.3±17.5）歲；近期腦出血5 例，新發腦梗死4 例，腰椎間盤術后1 例，近期腦部手術后2 例，剖宮產術后2 例，不全流產伴陰道出血1 例，多發外傷1 例，高齡（＞75 歲）8 例［1］。 24 例患者均為1 周內發病，經彩色Doppler 超聲證實為急性下肢DVT，均為單側（左側18 例，右側6 例），其中中央型11 例，混合型13 例，伴有髂靜脈受壓綜合征7 例。患者無明顯胸悶、憋喘、心率加快、指脈氧和血壓下降等PE癥狀和臨床表現。

1.2 治療方法

采用改良Seldinger 技術穿刺右頸內靜脈，置入6 F 導管鞘（日本Terumo 公司），送入5 F 豬尾導管（美國Cordis 公司）行造影，評估肺動脈、下腔靜脈內有無血栓；交換5 F 單彎導管（美國Cordis 公司）送至患肢，造影明確髂靜脈開口及血栓位置情況；經頸靜脈釋放可回收腔Aegisy 靜脈濾器（先健科技深圳有限公司）。 將AngioJet 抽栓導管（長120 cm， 美國Boston 科技公司）送至預定位置，設定為抽吸模式（速度為1～2 mm/s）， 自遠心端至近心端移動抽栓導管頭，一次抽栓不徹底可反復多次抽吸，總時間不超過480 s；治療結束后經健側股靜脈取出濾器。對于髂靜脈狹窄者， 先行經皮腔內血管成形術（PTA），直徑10～12 mm 球囊（美國Abbott Vascular公司）擴張狹窄處，即刻造影顯示髂靜脈通暢，無或稍有狹窄，無明顯對比劑滯留后可不植入支架，若狹窄仍＞50%或長段狹窄/閉塞， 則經頸靜脈途徑更換9 F 血管鞘，近端定位法植入Wallstent 支架（9 mm×140 mm，美國Boston 科技公司）。

1.3 療效評價和隨訪

血栓清除評價標準：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級。 血栓清除率＝（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。 測量術前及術后1 d 健肢、患肢大腿（膝上20 cm）、小腿（膝下15 cm）周徑，比較手術前后患側、健側大小腿周徑差。 其他指標包括術中抽栓時長、術后血紅蛋白尿、腎功能變化和手術相關并發癥等。

術后所有患者均接受口服利伐沙班抗凝治療6個月，患肢穿戴彈力襪。 術后第1、3、6、12 個月門診隨訪，復查CT 靜脈造影（CTV）和/或彩色Doppler 超聲，了解支架、深靜脈是否通暢及有無瓣膜功能受損，有無血栓復發等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行數據統計分析， 計量資料用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

24 例患者AngioJet 機械血栓清除治療均獲得成功。術中平均抽吸時長為（380±93） s，21 例（87%）血栓清除為Ⅲ級，3 例（13%）為Ⅱ級。共釋放濾器19枚（79%），并全部取出。 7 例（29%）伴有髂靜脈受壓綜合征接受PTA，其中3 例（43%）PTA 術后仍有重度狹窄， 予以支架植入。 所有患者均出現AngioJet抽栓術后特有并發癥血紅蛋白尿，經碳酸氫鈉注射液堿化尿液和適當補液后，22 例（92%）血尿癥狀在48 h 內消失，2 例（8%）尿色72 h 內恢復正常，均未出現大出血、腎衰竭等嚴重并發癥。 手術前后患健側大腿周徑差分別為（6.4±1.7） cm、（3.5±1.3） cm，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；患健側小腿周徑差分別為（3.6±1.5） cm、（1.9±1.4）cm，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。 典型病例治療影像見圖1。

圖1 典型病例治療過程影像

術后隨訪12 個月， 第6 個月1 例高齡患者失訪。 1 例女性患者停藥4 個月后因乳腺癌手術后活動較少，復發雙下肢肌肉間靜脈血栓，予以口服利伐沙班保守治療。 3 例髂靜脈支架植入患者復查CTV 和彩色Doppler 超聲顯示支架在位、形態良好，髂股靜脈血流通暢。 其余患者彩色Doppler 超聲檢查顯示下肢深靜脈血流通暢，其中5 例輕度瓣膜功能不全，建議長期穿戴彈力襪。

3 討論

AngioJet 血栓清除系統依據 “伯努利” 原理，通過加壓泵將肝素液高速推送至導管內，擊碎并抽吸血栓，迅速清除血栓，從而緩解下肢腫脹情況，保護瓣膜功能。 這一過程為脈沖式工作方式，導管頭端正壓和負壓交替出現，可有效擊碎血栓并將碎裂血栓吸進導管內。 因此，會有部分血栓和細胞碎屑進入循環， 引起血紅蛋白尿、 心動過緩等并發癥［8］。Shen 等［9］報道提示AngioJet 抽栓治療會引起血紅蛋白尿和腎功能不全，尤其是治療前3 個月內有重大手術史患者。 本組24 例患者術后均出現血紅蛋白尿，予以水化和堿化尿液治療后22 例（92%）血尿癥狀在48 h 內消失，2 例72 h 內恢復正常（考慮與高齡患者未敢大量補液有關）。

采用經右頸靜脈途徑送入AngioJet 抽栓導管，路徑更順暢，更易行，成功率高［10］。 而且經頸靜脈途徑通過單彎導管和超滑導絲或弧形鋼針配合探查左髂總靜脈開口更容易，亦可將單彎導管頭卡在髂總靜脈開口處造影，判斷是否伴有左髂總靜脈狹窄及其范圍，有利于選擇相應的介人治療方法［11］。 因此，經頸靜脈途徑尤其適用于髂總靜脈開口重度狹窄/閉塞患者。 張慶橋等［12］報道采用經頸靜脈途徑介入治療120 例髂靜脈受壓綜合征患者， 介入技術成功率為100%，僅個別病例出現頸部穿刺點滲血（5 例）、腹膜后出血（1 例）、血尿（3 例）等并發癥，無嚴重并發癥發生。 也有學者認為經頸靜脈途徑逆行PMT 會損傷靜脈瓣膜［13-14］。本中心經過多年探索，先用超滑導絲探查并通過靜脈瓣膜向下行走至股靜脈下端和腘靜脈， 再在其引導下送入AngioJet 導管，可有效避免靜脈瓣膜受損［15］。 經頸靜脈途徑行AngioJet 抽栓的缺點主要是受制于導管長度， 以及行程過長導絲無支撐力，無法在充滿血栓的靜脈內將導管送至足夠遠的靜脈內。 目前市售可提供的AngioJet 導管最長為120 cm，適用于絕大多數國人，但對于個別身材較高患者可能出現導管不夠長，抽栓不徹底情況。 頸靜脈附近有頸動脈、臂叢神經和喉返神經等重要組織， 穿刺時應注意患者體位，準確定位，必要時可行彩色超聲導引下穿刺，若穿刺部位過深可引發胸腔積液、氣胸，甚至造成空氣栓塞。 本組24 例患者均成功接受經頸靜脈途徑下腔靜脈濾器置入、AngioJet 血栓抽吸、PTA、 濾器取出等類似 “一站式” 治療，未出現穿刺點滲血、動靜脈瘺、氣胸及其他嚴重并發癥。

有研究認為，應用AngioJet 系統治療急性下肢DVT 時不推薦常規置入下腔靜脈濾器，但對急性髂靜脈- 股靜脈或全下肢DVT、 血管腔內有大量游離血栓（包括右下肢DVT、伴有PE 的左下肢DVT 及下腔靜脈漂浮性血栓）患者，必須置入臨時或可回收下腔靜脈濾器［16］。 本研究中共釋放濾器19 枚，血栓清除為Ⅲ級患者術后立即取出濾器，血栓清除為Ⅱ級患者術后繼續抗凝治療，2 周內經足背靜脈造影或下肢靜脈CTV 證實血栓消失或殘余血栓無脫落風險，取出濾器。

對于伴發髂靜脈受壓綜合征患者，抽栓結束后還需進一步處理髂靜脈病變。 朱橋華等［17］研究認為，若對患者受壓變窄或閉塞的髂靜脈僅行球囊擴張， 未行支架植入， 左下肢DVT 復發率將高達73%。 Matsuda 等［18］報道顯示，30 例髂靜脈受壓綜合征患者中27 例髂股靜脈支架植入術后通暢率達100%，3 例未接受支架植入患者6 個月內髂靜脈均閉塞。 本組7 例伴有髂靜脈受壓綜合征患者接受PTA 治療，3 例殘余狹窄＞50%患者植入髂靜脈支架。本研究認為PTA 時球囊打開后壓力維持5～10 min效果較好。 目前Wallstent 支架暫無支架精確定位方法，主要依據術者臨床經驗和術中觀察。 本研究認為支架釋放的理想部位，以支架近端伸入下腔靜脈內0.5～1 cm 為最佳。

總之， 急性下肢DVT 治療原則是盡快清除血栓，恢復靜脈血流，預防PE，同時最大限度保護深靜脈瓣膜功能。 隨著介入診療技術進步，頸靜脈穿刺技術不再是 “高大上” 操作項目，尤其是隨著手持移動超聲設備發展和普及，頸靜脈穿刺置管在床邊即可進行。 因此，經頸靜脈途徑行AngioJet 抽栓治療是安全可靠的。 AngioJet 設備為有溶栓禁忌的急性下肢DVT 患者提供了一種更高效、更安全可行的治療方法，可在不應用溶栓藥物前提下清除急性期下肢DVT，預防或降低DVT 相關并發癥發生。