下頜骨內側角穿刺經卵圓孔內側壁進針射頻熱凝治療眼支三叉神經痛

閆如虎， 張萬高， 丁以錕， 縱慧敏

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是三叉神經感覺分布中的陣發性、嚴重的面部疼痛。 發病率為4.3/106～27/106，多見于女性，常發生于40 歲以上人群［1-2］。 三叉神經半月節射頻控溫熱凝（percutaneous radiofrequency thermocoagulation， PRT）以創傷小、風險低、效果佳的優勢得到了廣泛應用。 因為三叉神經在X 線下無法顯示，手術中穿刺卵圓孔至三叉神經下頜支容易，但穿刺至眼支、上頜支相對困難，尤其是眼支。 本課題對2015年1月到2019年8月38 例含有眼支的原發性TN 患者，采用下頜骨內側角穿刺經卵圓孔內側壁進針PRT 治療眼支TN。 現將術中穿刺要領、疼痛復制及術后療效報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則，并與患者及家屬簽署知情同意書。 本研究收集2015年1月至2019年8月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院介入與疼痛科住院的38 例含有眼支疼痛的原發性TN 患者，男17 例，女21 例，年齡37～82 歲，平均（66.9±11.3）歲，其中疼痛范圍眼支1 例，眼支、上頜18 例，累及3 支者19 例，病程3 周～30年，臨床

主要表現為額面上述部位 “電擊樣”、“針扎樣”、“燒灼樣” 及 “刀割樣” 疼痛，藥物治療出現耐藥或藥物不良反應不能耐受，拒絕或不適合外科手術的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 術前：心電監護、吸氧、氫嗎啡酮1 mg 肌注，如血壓高應控制收縮壓在160 mmHg，舒張壓在100 mmHg 內（1mmHg=0.133kPa）。

1.2.1.2 體位：手術患者仰臥位，肩頸部稍墊高，頭部自然后仰，調節DSA 機患側下頜下斜位，最佳位置暴露卵圓孔。

1.2.1.3 穿刺： 取患側下頜骨內側角體表皮膚位置為穿刺點。 穿刺點周圍消毒、鋪巾，1%利多卡因穿刺點部位局部麻醉， 進針方向正位向眼內眥方向，側位向顴弓中點方向穿刺進針。 使用英諾曼德穿刺針，規格為20 G×150 mm×5 mm。 當穿刺針按設定的路徑進行穿刺至卵圓孔周圍骨質或者直接進入卵圓孔時，攝片，然后微調穿刺針沿卵圓孔內側壁入孔，側位顯示針尖位于斜坡或接近斜坡部位（圖1），進卵圓孔過程中患者會有明顯疼痛感。

圖1 穿刺點、進針方向、深度及彎針技術

1.2.1.4 刺激：使用北琪PRT 器（R-2000B 單極版），置入射頻電極，連接射頻機，啟動射頻機。選擇50 Hz、1.0 mA 進行感覺刺激，0.5 V 之內復制出眼支疼痛癥狀，再選擇2 Hz、1.0 mA 進行運動刺激，0.5～1.0 V 患者可有眼支支配區震顫感，則針尖位于或緊鄰三叉神經半月節眼支。

1.2.1.5 射頻： 靶點準確復制后， 進行眼支射頻治療，依次逐步將溫度調至45℃至65℃120 s，射頻過程中仔細詢問患者是否出現眼支支配區域疼痛，同時觀察角膜反射有無減退，比較患側淺感覺較對側是否減退，如出現，則進一步證實射頻眼支目標精準無誤。

1.2.1.6 術后：臥床2 d，應用抗生素2 d。 術后3 d出院。

1.2.2 療效判斷標準 疼痛評估按視覺模擬評分法（VAS）評價，分別于術前，術后1 d，1、3 個月對患者進行VAS 評分。 療效分級：治愈，指完全無痛VAS 評分0 分；良，指疼痛明顯改善，僅輕度疼痛，VAS 評分1～3 分；可，指疼痛有所緩解，但疼痛仍明顯，VAS 評分4 ～6 分；無效，指疼痛與術前基本相同，VAS 評分7～10。

1.3 統計學分析

所有數據均采用SPSS 17.0 軟件包進行處理，計量資料以均值±標準差（±s）表示，前后對比采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

本組38 例患者中32 例患者術中均成功復制出眼支癥狀。 6 例患者第1 次術中未能準確復制出眼支， 術后療效不佳或短期內復發， 均予第2 次PRT 治療，其中5 例（2 例采用彎針技術）準確復制出眼支癥狀，術后癥狀均消失，1 例仍未能復制出眼支癥狀，術后仍殘留癥狀，但較前改善。

本組患者術中眼支癥狀復制率84.2%。 術后1 d，1、3 個月治愈率分別為73.7%、97.4%、97.4%（表1）。 術前VAS 評分7.7±0.1，術后1 d，1、3 個月VAS 評分為1.2±0.4， 0.1±0.1，0.1±0.1（圖2）。 術后1 d，1、3 個月VAS 評分與術前相比，VAS 評分明顯下降，差異有顯著統計學意義（P＜0.001）。

表1 38 例患者術后1 d,1、3 個月療效及治愈率

圖2 38 例患者術前及術后VAS 評分變化

2.2 術后并發癥

患者術后除1 例眼支未出現麻木和角膜反射減退外，余出現不同程度責任神經支配區麻木，3 個月后逐漸減退。 15 例出現角膜反射輕度減退，2 周后逐漸恢復。

3 討論

TN 是指面部發作性劇烈疼痛，反復發作，經久不愈，患者由于劇痛，常常懼怕洗臉、刷牙、甚至吃飯等，極其痛苦［3-4］。 目前TN 的治療主要包含藥物治療、外科手術、放射治療及微創介入治療。 微創介入治療主要以物理及化學的方法通過針對三叉神經痛覺纖維的靶向損傷， 中斷其痛覺神經異常傳導，從而達到止痛的目的，根據其不同的破壞機制，主要包括經皮藥物注射毀損術、 微球囊壓迫術（percutaneous balloon compression，PBC）和射頻控溫熱凝術，三種技術各有利弊［5］。 有研究比較PBC 與甘油注射和射頻熱凝， 發現射頻熱凝的初始疼痛緩解比由于PBC 更好（97.4%對89.9%）［6］。 陳華倫等［7］報道射頻熱凝治療原發性TN 臨床效果顯著，優于藥物注射毀損。

PRT 治療TN 療效確切，郭金婉等［8］報道205例TN 患者采用半月節PRT 治療，得出半月神經節PRT 是治療TN 有效方法。 PRT 具有選擇性損傷單個三叉神經分支的優勢［9］，三叉神經半月節射頻消融術治療TN 精準、安全、療效顯著［10］。 由于三叉神經在X 線下無法顯示，穿刺至眼支困難。 由于術中穿刺角度、方向及深度不夠，反復調針，始終無法精準復制出眼支癥狀，為了盡可能消融到眼支，往往需要通過增加溫度，擴大RFA 范圍，以增加消融到眼支的概率，從而增加了患者痛苦和傷害，術后往往出現嚴重麻木、 運動神經損害等許多并發癥，而且術后眼支療效差。 由于經卵圓孔無法精準治療眼支，不得已選擇眶上神經射頻消融或神經阻滯。 因為眼支還包括淚腺神經和鼻睫神經，單純選擇治療眶上神經治療，常常療效不完全。 同時，由于消融的是外周神經，不是半月節神經元，故容易復發。 王儉等［11］報道通過對兩種射頻熱凝術治療原發性TN 的臨床觀察，得出周圍神經PRT 的3年復發率明顯高于半月神經PRT。

PRT 治療TN 眼支的難點在于穿刺目標靶點是否精準。 三叉神經半月神經節位于卵圓孔內后上方顱中窩部位，由半月神經節發出3 支，眼支、上頜支經圓孔出顱和下頜支經卵圓孔出顱。 在空間上眼支位于內上側最深層，上頜支位于深層中部，下顎支位于外側［12-13］。 因此，理論上穿刺點要下移，經卵圓孔內側壁進針，才能最容易到達卵圓孔內上方的眼支。 本組采用下頜骨內側角穿刺經卵圓孔內側壁進針近斜坡部位， 大大提高了TN 眼支復制率及手術療效，降低了手術并發癥，縮短了手術時間，減輕了術中患者的痛苦。

本組治療的手術技巧及意義： ①本組均選用DSA 引導，穿刺前采用下頜下斜位，DSA 攝片，卵圓孔暴露更清晰，調整攝片位置，使卵圓孔清晰的顯示在屏幕中央。 ②穿刺點的位置選擇患側下頜骨內側角穿刺經卵圓孔內側壁進針，針尖抵達卵圓孔的內上方，容易復制出眼支癥狀。 對于該路徑仍復制不出眼支癥狀的患者，考慮卵圓孔發育偏外，三叉神經眼支位于卵圓孔更內方，可以嘗試彎針技術到達眼支，本組2 例采用彎針技術成功復制出眼支癥狀（圖1③）。 烏日勒格等［14］報道，彎針半月神經節射頻效果顯著，安全性高。 ③進針的方向正位向眼內眥方向，側位向顴弓中點方向穿刺，緊貼卵圓孔內側壁進孔，深度至斜坡附近，根據三叉神經解剖位置，從此路徑，可直接貫穿下頜支、上頜支到達眼支［15］，故采用此穿刺途徑，直接到達眼支概率最大，術中精確復制眼支癥狀成功率較高， 大大提高了治療效率。 ④本組在射頻消融治療前均行感覺刺激和運動刺激，0.5 V 之內感覺刺激復制出眼支癥狀，0.5～1.0 V 運動刺激出現眼支支配部位震顫感，如位置不符，可再進針少許，如仍未出現，需采用彎針技術，重新進針。 ⑤本組射頻時患者保持清醒狀態，射頻溫度從45℃開始，逐步升高。 射頻過程中從低溫開始逐漸增加溫度， 使患者術中疼痛逐漸耐受，從而保證手術順利進行。 ⑥本組開始低溫射頻過程中如患者出現眼支支配區的疼痛，進一步證明射頻靶點精準，如出現位置不符，可及時停止消融，重新調針，確保射頻位置精準。 60℃開始，需要監測角膜反應，如角膜反應明顯減退，則停止射頻， 避免術后眼睛缺乏自身保護導致的潰瘍甚至失明等嚴重并發癥。 ⑦本組術中DSA 側位攝片，避免進針深度超越斜坡許多，增加其他神經及腦組織受損風險。 ⑧本組眼支射頻目標溫度控制在60～65℃、120 s，可以避免眼神經嚴重不可逆損傷。

因此，下頜骨內側角經卵圓孔內側壁進針射頻熱凝能準確復制眼支支配區疼痛癥狀， 精準治療TN 眼支。