975名醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的態(tài)度及影響因素分析

謝 雯，余雅琪，倪 平

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北430030

預(yù)前指示(advance directives，AD)又稱預(yù)先指示，是指?jìng)€(gè)人在自己意識(shí)清楚、未喪失決策能力前，為自己在未來無法做出決策時(shí)提前做好的醫(yī)療照護(hù)指示，包括具有法律效應(yīng)的口頭陳述或書面文件的指示[1-2]。其內(nèi)容包含生命意愿(living will)和醫(yī)療決策代理人(enduring power of attorney for health care)[2-3]。生命意愿是指?jìng)€(gè)人提前選擇在病情惡化時(shí)是否接受生命維持治療(心肺復(fù)蘇、鼻飼、吸氧等)[4]，醫(yī)療決策代理人是指?jìng)€(gè)人提前指定的可在自己無法做出決策時(shí)代替自己做出決策的人[2-3]。國外一些國家已相繼提出預(yù)前指示的概念并對(duì)其立法[3，5-6]，我國大陸地區(qū)目前還沒有預(yù)前指示相關(guān)的法律法規(guī)[3-4]。

預(yù)前指示是病人在意識(shí)清醒時(shí)選擇臨終時(shí)想要的生存質(zhì)量的一種方式，其倡導(dǎo)尊重病人的自主權(quán)[2]。研究顯示制定了預(yù)前指示的病人死亡質(zhì)量更高[7-8]。雖然任何年齡的病人都可能需要這些文件，但完成指令在很大程度上被認(rèn)為是老年人或絕癥病人的活動(dòng)[9]。我國內(nèi)地相關(guān)研究中，主要有癌癥病人[10-11]、腫瘤病人[12]、養(yǎng)老院老年人[13]，或是與腫瘤病人接觸密切的腫瘤科護(hù)士[14]等人群對(duì)預(yù)前指示的看法及影響因素。醫(yī)務(wù)人員是開展和推廣預(yù)前指示的主力軍[15]。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)人員的繼承者，其對(duì)預(yù)前指示的態(tài)度顯得尤為重要。目前，國外的研究主要有醫(yī)師助理學(xué)生[16]、護(hù)理專業(yè)學(xué)生[17]對(duì)預(yù)前指示的態(tài)度、看法，醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的準(zhǔn)備意識(shí)[5]。國內(nèi)主要有醫(yī)學(xué)研究生[18]、醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)和護(hù)理專業(yè)本科生對(duì)預(yù)前指示認(rèn)知及影響因素的研究[19]。國內(nèi)外研究多為調(diào)查某個(gè)單一專業(yè)的醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的態(tài)度，較少涵蓋多個(gè)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生。本研究以醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，涵蓋不同專業(yè)醫(yī)學(xué)生，旨在探索醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的態(tài)度，分析影響醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示態(tài)度的因素，為預(yù)前指示的推廣提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽法抽取2018年9月—2019年4月武漢市某醫(yī)學(xué)院各專業(yè)醫(yī)學(xué)生。本研究獲得醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審核后，聯(lián)系醫(yī)學(xué)院各專業(yè)輔導(dǎo)員，并獲得輔導(dǎo)員同意后，根據(jù)各專業(yè)班級(jí)上課時(shí)間確定收集問卷時(shí)間，在課間時(shí)先向班級(jí)說明科研內(nèi)容，獲得學(xué)生同意后分發(fā)問卷，當(dāng)即收回已經(jīng)填寫完畢的問卷，若未填寫完則下課后再收回，當(dāng)天及時(shí)整理問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中華人民共和國公民；②醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀本科生；③自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)參加過預(yù)前指示培訓(xùn)的同學(xué)；②因各種原因無法完成填寫的同學(xué)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷的設(shè)置

問卷共分為3個(gè)部分。①一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：自編，內(nèi)容包括年齡、性別、專業(yè)、學(xué)制、年級(jí)、宗教信仰、婚姻狀況、有無購買保險(xiǎn)，共8個(gè)條目，其中除年齡外，其他均為單項(xiàng)選擇。②疾病狀況：自編，包括自評(píng)健康水平、是否患有慢性疾病、是否患有絕癥、有無患有慢性疾病的家庭成員、有無患有絕癥的家庭成員，共5個(gè)條目，均為單項(xiàng)選擇。③預(yù)前指示態(tài)度調(diào)查表：采用香港學(xué)者Chung 等[20]問卷，包括預(yù)前指示、終末護(hù)理和死亡3個(gè)部分，用于調(diào)查香港市民。本研究調(diào)查的是醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的態(tài)度及其影響因素，因此，僅使用該問卷的預(yù)前指示部分，包括：“是否聽說過預(yù)前指示”“是否聽說過生命維持治療”“是否聽說過決策代理人”“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識(shí)不清之前，提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”“如果預(yù)前指示具有法律效應(yīng)，是否愿意做預(yù)前指示”“陷入昏迷時(shí)，會(huì)選擇誰做決策代理人”“你認(rèn)為應(yīng)該由誰來決定病人是否接受生命維持治療”，共7個(gè)條目，均為單項(xiàng)選擇。其中以“如果預(yù)前指示具有法律效應(yīng)，是否愿意做預(yù)前指示(愿意/不愿意/不予置評(píng))”作為本研究的因變量。問卷無須計(jì)分。該問卷在本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)中的Cronbach′s α系數(shù)為0.779。

1.2.2 資料收集方法

研究人員經(jīng)培訓(xùn)合格后進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查前，研究人員向研究對(duì)象充分解釋研究目的及意義，本次調(diào)查均匿名填寫。問卷由研究人員當(dāng)場(chǎng)回收并檢查問卷是否填寫完整，若研究對(duì)象對(duì)研究問題有疑問可當(dāng)場(chǎng)舉手詢問，研究人員將為研究對(duì)象進(jìn)行解釋說明，其間不給予誘導(dǎo)式回答。最終獲得1 048份問卷，排除無效問卷及問卷查重后，獲得有效問卷975份，有效率為93.03%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生一般人口學(xué)資料

本研究共入選975名醫(yī)學(xué)生，均為本科生；年齡17～25(19.77±1.03)歲，自評(píng)健康水平：好702名(72.1%)，一般253名(25.9%)，差20名(2%)。其他資料詳見表1。

表1 某綜合院校醫(yī)學(xué)生的一般資料(n=975)

2.2 醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的態(tài)度(見表2)

表2 某綜合院校醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的態(tài)度(n=975)

(續(xù)表)

2.3 影響做預(yù)前指示意愿的單因素分析

將醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示態(tài)度的不愿意和不予置評(píng)/不適用合為不愿意(本觀察有211名醫(yī)學(xué)生為不愿意)，975名醫(yī)學(xué)生可分為愿意組(n=764)和不愿意組(n=211)，比較兩組年齡、性別、專業(yè)、學(xué)制、年級(jí)、宗教信仰、婚姻狀況、有無購買保險(xiǎn)、自評(píng)健康水平、是否患有慢性疾病、是否患有絕癥、有無患有慢性疾病的家庭醫(yī)學(xué)生成員、有無患有絕癥的家庭成員、是否聽說過預(yù)前指示、“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識(shí)不清之前，提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”等的差異。結(jié)果顯示：性別、專業(yè)、學(xué)制、年級(jí)、宗教信仰、婚姻狀況、有無購買保險(xiǎn)、自評(píng)健康水平、是否患有慢性疾病、有無患有慢性疾病的家庭成員、有無患有絕癥的家庭成員，其預(yù)前指示態(tài)度的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)見表3。

表3 影響醫(yī)學(xué)生預(yù)前指示意愿的單因素分析(n=975) 單位：人(%)

2.4 影響醫(yī)學(xué)生預(yù)前指示意愿的Logistic回歸分析

以“如果預(yù)前指示具有法律效應(yīng)，是否愿意做預(yù)前指示”(不愿意/不予置評(píng)=0，愿意=1)為因變量，單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)變量(年齡、是否患有絕癥、是否聽說過預(yù)前指示、“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識(shí)不清之前，提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”)為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：是否聽說過預(yù)前指示、“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識(shí)不清之前，提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聽說過預(yù)前指示、“當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識(shí)不清之前，同意提前決定是否繼續(xù)維持生命很好”的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示。詳見表4。

表4 影響做預(yù)前指示意愿的Logistic回歸分析(n=975)

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的知曉率及態(tài)度

本研究顯示，86.2%的醫(yī)學(xué)生沒有聽說過預(yù)前指示，與談學(xué)靈等[19]研究中89.9%的醫(yī)學(xué)生沒有聽說過預(yù)前指示的結(jié)果一致，賈建業(yè)等[18]研究顯示79%的醫(yī)學(xué)研究生不了解預(yù)前指示，王小麗等[21]研究中74.4%的醫(yī)學(xué)生沒有聽說過生前預(yù)囑。說明我國絕大部分醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的了解較少，而在Siu等[5]對(duì)香港醫(yī)學(xué)生的研究中顯示77%的醫(yī)學(xué)生聽說過預(yù)前指示，可能是因?yàn)?006年香港法律改革委員會(huì)發(fā)表了《醫(yī)療上的代做決定及預(yù)設(shè)醫(yī)療指示報(bào)告書》，與預(yù)前指示的概念已經(jīng)普及有關(guān)[3]。有研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)前指示知曉率較低[22-23]。本研究顯示，58.6%的醫(yī)學(xué)生聽說過生命維持治療，高于Chung等[20]研究中的31.2%，分析其原因，可能與醫(yī)學(xué)生較普通人接觸更多醫(yī)學(xué)知識(shí)有關(guān)。本研究顯示78.4%的醫(yī)學(xué)本科生愿意在預(yù)前指示合法的情況下做預(yù)前指示，低于賈建業(yè)等[18]研究中87.0%的醫(yī)學(xué)研究生愿意填寫預(yù)前指示，這可能與受教育的程度有關(guān)，彭美慈等[24]研究顯示教育程度較高的人群多選擇預(yù)前指示。董晗等[25]研究顯示95.4%的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生愿意填寫預(yù)前指示，高于本研究的78.4%及賈建業(yè)等[18]研究中的87.0%，可能是因?yàn)閷?shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生較在讀醫(yī)學(xué)生更多接觸臨床，有研究顯示目睹過病人家屬因治療措施爭(zhēng)執(zhí)的醫(yī)務(wù)人員更愿意做預(yù)前指示[23]。

本研究中52.4%的醫(yī)學(xué)生在陷入昏迷后會(huì)選擇父母作為自己的決策代理人，本研究結(jié)果不同于以往研究結(jié)果。腫瘤病人醫(yī)療委托人主要選擇是配偶[12]，大多數(shù)老年人則主要選擇兒女作為代理人[13]。其原因可能是不同年齡段人群最親的家屬不一樣，對(duì)于本研究中醫(yī)學(xué)生來講，99.7%的人未婚，與自己最親的當(dāng)屬自己的父母。而研究中腫瘤病人年齡為(49.53±12.53)歲，95.8%已婚[12]，主要照顧者應(yīng)該為配偶。老年人研究中，85.8%喪偶[13]，只能依靠兒女來做決定。

本研究顯示，關(guān)于應(yīng)該由誰來決定病人是否需要生命維持治療，醫(yī)學(xué)生的首要選擇為病人、家屬、醫(yī)生共同決定(34.9%)。在我國文化背景下，人們傾向于醫(yī)生、病人、家屬共同決定的集中式?jīng)Q策[26]。本研究結(jié)果低于談學(xué)靈等[19]研究中約有60.2%的醫(yī)學(xué)生選擇病人、家屬、醫(yī)生共同決定，可能是因?yàn)檎剬W(xué)靈等[19]研究人群是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和護(hù)理專業(yè)等在見習(xí)與實(shí)習(xí)中均會(huì)接觸到病人的本科生，且這些學(xué)生有超過一半的人學(xué)習(xí)過臨終關(guān)懷，見過病人死亡，而本研究納入的醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)所有專業(yè)，包括了不一定接觸到病人的藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等專業(yè)，且排除了曾經(jīng)參加過預(yù)前指示培訓(xùn)的同學(xué)。而有關(guān)預(yù)前指示等臨終關(guān)懷知識(shí)的培訓(xùn)有利于學(xué)生理解預(yù)前指示，進(jìn)而制定預(yù)前指示[19]。此外，不同地區(qū)不同學(xué)校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的方式有別，可能也會(huì)造成此種情況。這提示我國應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各省市高校的臨終關(guān)懷教育，增加臨終醫(yī)學(xué)、臨終護(hù)理學(xué)等相關(guān)課程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨終關(guān)懷知識(shí)培訓(xùn)。

3.2 影響醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示態(tài)度的影響因素

3.2.1 聽說過預(yù)前指示的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示

本研究顯示，聽說過預(yù)前指示的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示，這與賈建業(yè)[18-19]的相關(guān)研究結(jié)果一致。Siu等[5,27-28]研究顯示，預(yù)前指示知識(shí)豐富的人群對(duì)預(yù)前指示具有更積極的態(tài)度。分析其原因，由于對(duì)預(yù)前指示有了更好的了解，學(xué)生們意識(shí)到預(yù)前指示能夠控制自己的醫(yī)療護(hù)理，行使自己的自主權(quán)，并且消除了自己喪失意識(shí)時(shí)醫(yī)生和家人做出醫(yī)療決定時(shí)所面臨的不確定性。還有研究顯示對(duì)預(yù)前指示認(rèn)知越高的醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)前指示更具有積極的態(tài)度[22]。這一結(jié)論提示應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生預(yù)前指示的相關(guān)教育，幫助醫(yī)學(xué)生理解預(yù)前指示的本質(zhì)，從而做出符合自己意愿的決策。研究顯示臨終關(guān)懷綜合課程可提高本科護(hù)生對(duì)預(yù)前指示的認(rèn)知[29]。Siu等[5]研究顯示，醫(yī)學(xué)生認(rèn)為有關(guān)醫(yī)療個(gè)案的討論和介紹以及臨床接觸(如床邊教學(xué))是有效的預(yù)前指示教育方式。也有研究證實(shí)醫(yī)師助理學(xué)生可通過制定自己的預(yù)前指示來減輕討論死亡的壓力、獲得預(yù)前指示相關(guān)知識(shí)[16]。

3.2.2 認(rèn)為提前決定是否繼續(xù)維持生命很好的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示

當(dāng)被診斷為絕癥，在昏迷或意識(shí)不清之前，認(rèn)為提前決定是否繼續(xù)維持生命很好的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示。預(yù)前指示建立在自主權(quán)的基礎(chǔ)上[30]，預(yù)前指示更多體現(xiàn)病人的知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)[3]，讓病人能在生命末期接受到符合自身意愿的治療。醫(yī)學(xué)生認(rèn)為提前決定是否繼續(xù)維持生命很好，說明他們本身有較強(qiáng)的自主選擇的權(quán)力。Ni等[30]對(duì)武漢市老年人的研究及Kelley等[31]對(duì)拉丁美洲人的研究中也均顯示自主權(quán)較強(qiáng)的人更愿意做預(yù)前指示。這提示預(yù)前指示普及過程中必須多樣化，需考慮不同文化下不同自主權(quán)的醫(yī)學(xué)生的選擇意愿。

4 小結(jié)

本研究顯示，醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示的了解程度低，但多數(shù)對(duì)預(yù)前指示具有積極態(tài)度。聽說過預(yù)前指示、被診斷為絕癥時(shí)在昏迷或意識(shí)不清之前認(rèn)為提前決定是否繼續(xù)維持生命很好的醫(yī)學(xué)生更愿意做預(yù)前指示。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)護(hù)人員，有責(zé)任和義務(wù)為病人介紹或解釋預(yù)前指示，使病人自主選擇。因此，醫(yī)學(xué)生了解預(yù)前指示十分必要。建議后續(xù)研究者加大樣本量，進(jìn)行干預(yù)性研究，探索提高醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)前指示了解程度的有效可行的方法，以更好推廣預(yù)前指示。