1例肝移植術(shù)后皮經(jīng)肝穿刺移植肝門(mén)靜脈置管溶栓的護(hù)理

李滿宜，馬 玲，何海忠

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東510000

門(mén)靜脈供應(yīng)了肝臟70%的血流， 對(duì)維持肝臟的正常生理功能具有重要意義[1]。門(mén)靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是指門(mén)靜脈主干和(或)門(mén)靜脈左、右分支發(fā)生血栓，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成，可分為急性門(mén)靜脈血栓(acute portal vein thrombosis，aPVT)和慢性門(mén)靜脈血栓(chronic portal vein thrombosis，cPVT)[2-3]。門(mén)靜脈血栓被認(rèn)為是一種少見(jiàn)的臨床情況，不同文獻(xiàn)報(bào)道門(mén)靜脈血栓在肝移植受者的發(fā)病率為5%～26%[4]。門(mén)靜脈狹窄及門(mén)靜脈血栓形成可導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而影響術(shù)后移植肝功能，導(dǎo)致肝移植失敗并威脅病人生命[5]。目前，主要的治療方式有藥物抗凝治療、局部或全身性溶栓、介入治療、外科手術(shù)等。本研究報(bào)道1例肝硬化病人予肝移植術(shù)后第5天出現(xiàn)門(mén)靜脈血栓，經(jīng)皮肝穿刺移植肝門(mén)靜脈置管溶栓，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)與有效的護(hù)理，病人血栓溶解，門(mén)靜脈再通。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

病人因肝硬化、門(mén)靜脈高壓、脾腫大，于2020年11月30日入院，于12月2日在全身麻醉下行同種異體肝移植術(shù)(駝背式)+脾切除術(shù)，術(shù)后予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)3g每12h1次，注射用醋酸卡泊芬凈(科賽斯)50 mg每天1次抗感染治療。12月7日體溫38.5 ℃，D-二聚體(D-D)測(cè)定為12.6 mg/L，腹部CT血管造影(CTA)顯示脾靜脈、門(mén)靜脈主干及左右支臍靜脈血栓形成，予經(jīng)皮肝穿刺移植肝門(mén)靜脈置管溶栓術(shù)，沖擊溶栓治療后造影顯示血栓部分溶解，術(shù)中留置門(mén)靜脈溶栓導(dǎo)管，術(shù)后繼續(xù)尿激酶持續(xù)微量泵入溶栓。12月8日D-二聚體為24.05 mg/L，凝血酶原時(shí)間(PT)為12.9 s，凝血酶活動(dòng)度PT(%)為78.2%，門(mén)靜脈造影示血栓部分溶解，予繼續(xù)溶栓。12月9日D-二聚體測(cè)定為18.59 mg/L，凝血酶原時(shí)間12.3 s，凝血酶活動(dòng)度PT(%)為32.6%，予繼續(xù)溶栓治療。12月16日，門(mén)靜脈主干及左右支血栓較前基本消失，D-二聚體為7.09 mg/L，拔除經(jīng)皮肝門(mén)靜脈置管，腹腔無(wú)出血。12月22日門(mén)靜脈主干及左右支未見(jiàn)血栓征象，D-二聚體為6.13 mg/L。于12月25日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 密切生命體征監(jiān)測(cè)

經(jīng)皮肝穿刺移植肝門(mén)靜脈置管溶栓術(shù)病人術(shù)后繼續(xù)溶栓，回病房后予臥床休息，囑病人平臥位或者半坐臥位，監(jiān)測(cè)24 h心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。

2.2 經(jīng)皮肝門(mén)靜脈置管的護(hù)理

肝移植術(shù)后病人腹部管道較多，各管道予標(biāo)簽標(biāo)記清楚，注意經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈導(dǎo)管與其他管道的區(qū)分。經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈導(dǎo)管穿刺出口處予縫針固定并以Y型無(wú)菌紗塊覆蓋，醫(yī)用透氣膠布固定紗塊，外露導(dǎo)管以圈形纏繞并以彈性膠布固定于腹壁，外翹導(dǎo)管以U形擺放并以彈性膠布高舉平臺(tái)法固定于另一處腹壁，并在皮膚處做好標(biāo)記，避免外露導(dǎo)管及外翹因重力導(dǎo)致管路脫出，對(duì)管道做好標(biāo)識(shí)，護(hù)士要每班檢查經(jīng)皮肝門(mén)靜脈導(dǎo)管，確保導(dǎo)管固定穩(wěn)固，標(biāo)識(shí)正確鮮明，敷料干燥清潔。當(dāng)導(dǎo)管口滲血、敷料移位或汗?jié)駮r(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并在無(wú)菌操作下?lián)Q藥。囑病人不要壓、拔、牽拉導(dǎo)管，不能用手撕、拉敷料。指導(dǎo)病人床上翻身前要做好管路保護(hù)，固定妥當(dāng)，翻身時(shí)要避免管路的牽拉，并配合翻身枕的使用。臥床時(shí)可適當(dāng)做一些小幅度的運(yùn)動(dòng)，避免壓瘡的發(fā)生。

2.3 經(jīng)皮肝門(mén)靜脈溶栓的護(hù)理

2.3.1 溶栓藥物的護(hù)理

病人溶栓第1天以尿激酶40 U+0.9%氯化鈉持續(xù)微量泵入門(mén)靜脈，隨后根據(jù)凝血情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整尿激酶的用量。采用無(wú)縫隙連續(xù)泵入，在無(wú)菌操作下現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用法用量，定時(shí)觀察注射泵的運(yùn)作及泵管連接是否在正常狀態(tài)，藥物輸注速度是否正常，以保證溶栓藥物在病人體內(nèi)處于合適的藥物濃度及藥效，防止?jié)舛冗^(guò)高導(dǎo)致病人出血，濃度過(guò)低導(dǎo)致溶栓無(wú)效。

2.3.2 出血的觀察及護(hù)理

密切觀察病人的變化，每班檢查有無(wú)牙齦出血、皮膚黏膜出血點(diǎn)或淤斑淤點(diǎn)、嘔血黑便、尿液及引流液顏色變紅等情況。評(píng)估病人意識(shí)、瞳孔的變化，有無(wú)出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢活動(dòng)異常等情況。每6 h測(cè)1次凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，特別注意凝血酶原時(shí)間控制在10～20 s， 活化凝血酶時(shí)間在1.5～2.0倍[6]。動(dòng)態(tài)掌握凝血情況，及時(shí)調(diào)整溶栓藥物的用法用量。在治療期間，囑病人臥床休息，減少活動(dòng)，指導(dǎo)進(jìn)食高維生素、高碳水、低脂、少渣等食物，避免堅(jiān)硬、油炸、難消化等食物，必要時(shí)可口服乳果糖保持大便通暢。避免因運(yùn)動(dòng)及食物堅(jiān)硬、大便不暢等因素導(dǎo)致淤點(diǎn)、淤斑或出血，影響治療判斷。本例病人在治療期間未出現(xiàn)出血等相關(guān)情況。

2.3.3 血栓溶解的觀察與護(hù)理

術(shù)后病人需每日復(fù)查腹部超聲，隔日復(fù)查胸部及上腹CTA。每日動(dòng)態(tài)掌握溶栓情況，動(dòng)態(tài)觀察病人有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹痛腹脹等不適情況。臥床溶栓期間， 床上活動(dòng)動(dòng)作要緩慢，以預(yù)防栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞，也要適當(dāng)進(jìn)行下肢低角度抬腿、勾腳等鍛煉，避免下肢靜脈血栓形成[7-8]。門(mén)靜脈溶栓再通后，病人仍可再發(fā)血栓。因此，血栓溶解后病人仍需定期復(fù)查凝血指標(biāo)、腹部超聲及上腹CTA等檢查。

2.4 預(yù)防感染

肝移植術(shù)后病人的免疫力下降，要遵醫(yī)囑按時(shí)、按量使用抗生素，保證血藥濃度。換藥及有創(chuàng)操作時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，避免穿刺口感染；同時(shí)要注意觀察穿刺口部位有無(wú)出現(xiàn)紅腫、分泌物異常等情況。做好口腔護(hù)理，每天氯己定漱口液含漱2次或3次，并指導(dǎo)有效的咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，病房?jī)?nèi)每日通風(fēng)2次，每次30 min。

2.5 心理護(hù)理

肝移植術(shù)是一個(gè)技術(shù)難度大、復(fù)雜及風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)門(mén)靜脈血栓會(huì)影響移植肝功能，從而導(dǎo)致肝移植的失敗并威脅生命。因此，病人的護(hù)理要細(xì)致周全，耐心傾聽(tīng)病人感受，并與主管醫(yī)生共同給病人講解門(mén)靜脈血栓的治療方法、護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)告之溶栓風(fēng)險(xiǎn)、溶栓治療的必要性及可行性，并與其分享成功的案例，使其安心配合治療。通過(guò)心理護(hù)理，減少病人對(duì)疾病的顧慮，使之樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療。

3 體會(huì)

門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓可能引起門(mén)靜脈壓力再次升高，導(dǎo)致靜脈曲張出血，還可能引起肝內(nèi)缺血，誘發(fā)急性肝衰竭和肝性腦病，嚴(yán)重威脅病人生命[9]。因此，對(duì)于肝移植術(shù)后門(mén)靜脈血栓病人，要及時(shí)有效地進(jìn)行溶栓治療，減少對(duì)移植肝功能的影響。溶栓藥物要遵醫(yī)囑按時(shí)、按量持續(xù)泵入，同時(shí)要做好溶栓導(dǎo)管的護(hù)理，密切觀察病人有無(wú)出血及動(dòng)態(tài)掌握溶栓情況，使血栓安全有效地溶解，通過(guò)有效的心理護(hù)理減少病人的焦慮情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。本例病人通過(guò)有效的治療與護(hù)理，門(mén)靜脈血栓溶解，并康復(fù)出院。