基于醫療安全不良事件上報系統分析住院病人跌倒現狀

房曉杰，張立瑤，趙西紅，季曉紅，楊曉慶，劉 紅

淄博市中心醫院，山東255036

住院病人發生跌倒是醫院常見的安全不良事件，除了延長病人住院時間和增加醫療費用，還可能導致嚴重的傷害如撕裂傷、骨折甚至死亡[1-3]。發生跌倒后即使沒有嚴重傷害，也會對病人、護理人員產生相應的心理困擾，病人會產生恐懼心理、喪失活動信心、對醫院的不滿情緒等，甚至會引發醫療糾紛[4]。住院病人跌倒發生率因醫院性質、住院單元類型而不同，影響因素也有差異。以往有研究顯示，住院病人跌倒危險因素有高齡、性別、跌倒史、步態不穩、意識不清、排泄行為、藥物不良反應(特別是與精神藥物有關)和心血管不穩定(如顯著的直立性低血壓)，其他因素有照護因素、家庭因素、心理因素、環境因素等，然而，病人跌倒發生時的具體細節分析報道較少，無法制定精準干預措施[5-6]。因此，本研究從臨床護理管理者角度出發，利用醫院安全(不良)事件上報系統中跌倒相關數據，對某三級甲等醫院2020年發生的64例跌倒事件進行詳細分析，為醫院管理者制定精細化住院病人預防跌倒管理策略、降低住院病人跌倒發生率提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于醫院安全(不良)事件上報系統中2020年全年住院病人跌倒相關原始數據集。涉及變量主要有發生跌倒/墜床病人的一般資料信息，如性別、年齡、住院天數、護理級別、跌倒史、陪人情況，跌倒相關變量有跌倒前病人活動能力、跌倒發生的時間、發生地點、跌倒傷害分級、功能損害類型、是否跌倒高危、發生跌倒時的活動過程、跌倒前活動能力。

當住院病人發生跌倒后，根據住院病人醫療安全不良事件上報制度通過醫院安全(不良)事件上報系統進行上報，護理部與質量安全管理辦公室及時審核確認，確保數據真實有效。

1.2 相關指標界定[7-8]

1.2.1 跌倒

住院病人在醫院任何場所未預見性地倒于地面或比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷，墜床也屬于跌倒。排除非住院病人，以及住院患兒生理性跌倒。

1.2.2 跌倒發生率

住院病人跌倒發生率=同期住院病人中發生跌倒的例次/統計周期內住院病人實際占用床日數×100%。

1.2.3 跌倒傷害程度分級

無：沒有傷害；1級(輕度)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小撕裂傷等；2級(中度)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫療或護理處置與觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等；3級(重度)：需要醫療處置及會診的傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等；死亡。

1.3 數據處理

根據護理工作高峰時段與住院病人生活作息規律將跌倒發生時間進行劃分，即早餐前后(05：00～07：59)、上午時段(08：00～10：59)、午餐前后(11：00～12：59)、下午時段(13：00～16：59)、晚餐前后(17：00～18：59)、睡前時段(19：00～22：59)、午夜時段(23：00～00：59)、凌晨時段(01：00～04：59)；將跌倒發生時間取整點進行統計，分析住院病人跌倒發生的高峰時間點。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。分類變量采用例數和百分比(%)進行統計描述，各變量的組間差異采用非參數檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

2020年某三級甲等醫院全年住院病人共發生64例跌倒，跌倒發生率為0.01%(2020年住院日為641 290 d)，73.4%為老年人，無死亡，1例伴有醫療糾紛。發生跌倒的病人主要以60歲以上老年人為主；一級護理的病人跌倒發生率高于其他護理級別；有跌倒史的病人發生跌倒的例數高于無跌倒史病人；半數以上的跌倒病人產生了身體傷害；跌倒的時段多發生在就餐前后與凌晨；跌倒發生地點多在病房內，跌倒時的主要活動為如廁；住院1～3 d時跌倒發生最多；跌倒風險評估為高危的病人跌倒發生率較高，且跌倒病人多數有活動能力。詳見表1。

表1 64例住院跌倒病人一般資料

(續表)

2.2 64例住院病人跌倒事件發生時間點分布

本研究中64例住院病人跌倒發生高峰時間點在凌晨(03：00～04：00)、早餐前后(06：00～07：00)、晚餐前后(16：00～18：00)、午夜(23：00～24：00)。詳見圖1。

圖1 64例住院病人跌倒發生時間點分布圖

2.3 各跌倒時段病人所處活動過程的交叉χ2檢驗

盡管交叉表中Pearsonχ2檢驗顯示各跌倒時段病人所處活動差異無統計學意義，但可反映出病人如廁活動在凌晨時段最多，其次是午餐前后、早晚餐前后和睡前時段。詳見表2。

表2 各時段跌倒病人所處活動過程 單位：例次

3 討論

3.1 住院病人發生跌倒的危險因素

3.1.1 年齡

本研究中老年病人的跌倒發生率為73.4%，占比最高。高齡是老年人跌倒的風險因素，以往的研究也證明住院病人中發生跌倒最多的是老年病人[9-11]，隨著年齡的增長，老年人活動能力、靈活性等大大衰減，而各種慢性病、認知障礙、不良生活方式、睡眠障礙等又增加了跌倒的可能性。

3.1.2 跌倒史

本研究中，有跌倒史病人跌倒發生率低于無跌倒史病人，這可能是因為發生跌倒后，安全意識增強，能夠聽從醫務人員防跌宣教，正確識別危險因素，從而降低了跌倒發生率。

3.1.3 排泄性因素

本研究中有29例(45.3%)病人在如廁時發生跌倒。以往研究顯示，住院病人跌倒前活動內容與排泄相關[12]。盡管60.9%的跌倒病人有家屬陪護，但是，通過訪談得知，在夜間，許多病人不愿麻煩家屬，同時夜間護理人力比較薄弱，且存在燈光昏暗、易致跌藥物作用等各種因素下，導致病人自行下床如廁時發生跌倒/墜床。同時病房內規定一病一陪，因此，在陪護人外出時導致病人獨自一人如廁從而發生跌倒。

3.1.4 重點環節

本研究中病人入院1～3 d跌倒占比最高(37.5%)，這可能是入院初期需要接收大量的信息，如入院宣教、各種知情同意的簽署、術前談話與訪視等，而病人的關注重點在病情，同時需要適應陌生的病房環境，因此，盡管醫護人員做了預防跌倒的健康宣教，但是因為接收信息的能力有限、時間有限，住院初期病人的跌倒防范意識比較薄弱。在就餐前后、凌晨等重點時段，因為陪護人的角色缺如、護理人員人力薄弱等原因，發生跌倒情況較多。

3.2 制定精準干預措施預防住院病人發生跌倒

病人跌倒的原因是多因素的，因此，預防住院病人跌倒的措施也是多元化的[13]，根據本研究結果特制定以下預防措施。

3.2.1 重點環節與重點病人管理

根據本研究分析結果，在病人入院1～3 d、發生跌倒的高峰時段都是預防跌倒的重點環節。首先，應加強入院1～3 d的預防跌倒健康宣教，管理者在院內開展計劃性和系統性的跌倒預防健康教育，是提高病人跌倒預防知識水平的有效措施。重視老年人信息接收方面的薄弱點，創新宣教形式，如視頻、廣播、同伴支持教育等，注重個性化宣教，重視陪護人的防跌宣教；其次，在病人陪護與護理人力薄弱的環節加強巡視與幫助支持，在就餐時段、夜間等陪護人不在或者陪伴有效性下降的情況下加強巡視，主動詢問病人的需求，及時提供幫助。在進行檢查、治療、手術時，需保證環境與設施的安全與穩固，可指定重點環節操作流程，切實做好防跌管理。

3.2.2 有效評估

通過培訓提高護理人員的跌倒風險評估能力。通過科學全面的風險評估，護士全面、客觀掌握病史、病情、自理能力、依從性、陪護支持程度等，制定精準、個體化的護理措施。根據風險級別有效應用防跌標識，提供針對性防范措施，跌倒風險評估應隨著病人病情變化、手術、治療隨時動態評估，依據評估結果實施精準防跌措施。

3.2.3 高風險藥物的管理

本研究中對高風險藥物與病人跌倒的因果關系未能展開深入分析，但以往研究顯示易致跌藥物主要有阿片類、抗焦慮抑郁藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑等，管理者應制定住院病人易致跌藥物清單，對臨床護理人員展開培訓，正確識別各類易致跌藥物，正確宣教病人及陪護人員。應用易致跌藥物前排空大小便、臥床休息，需下床活動時及時尋求幫助。

3.2.4 營造醫院安全文化氛圍

預防住院病人跌倒不僅僅是護理人員的職責，更需要多部門協作。本研究中有4例跌倒發生原因與物件設備有關，因此，單純依靠護理人員預防醫院跌倒是片面的，也是不科學的，只有醫療、護理、藥學、設備、后勤質管等各個部門、各個學科的通力協作，才能有效預防住院病人跌倒的發生，有研究證明，應用多學科團隊合作模式管理可降低住院病人跌倒不良事件發生率[14]。國外有研究顯示，以跨學科合作實踐(collabo rative interdisciplinary practice)、積極的領導參與(active leadership engagement)、應用技術支持(use of Technology to support processes)、精準執行的溝通策略(communication strategy)和全家庭變革(house-wide change)為主要元素的CATCH模型，在降低住院病人跌倒發生率的實踐中效果顯著[15]。

4 小結

本研究使用的不良事件上報系統中無病人跌倒相關藥物使用情況描述，因此，無法精確分析易致跌藥物所產生的相關風險；同時也未將Morse跌倒評分進行低危、中危、高危詳細分級，對跌倒風險評分與跌倒發生率的關系有待分析。但本系統的數據集經過科學分析，能夠促進精準防跌干預措施的制定，未來將從住院病人跌倒風險篩查工具的精度以及預警機制、智慧病房建設、個體化防跌宣教措施、制定不良事件案例集等措施進行預防住院病人跌倒的持續研究。