使用橡皮障防范飛沫和微生物氣溶膠污染的研究現狀*

饒思晗 朱嘉康 劉若蘭 于海洋

飛沫，一般認為是直徑>5μm的含水顆粒而構成的水霧狀氣體液體混合物。飛沫可以通過一定的距離（一般為1m）附著易感的粘膜表面造成飛沫傳播。由于飛沫顆粒較大，不會長期懸浮在空氣中，短時間內即會沉降到地面。而氣溶膠的主要構成是空氣中液體或固體的懸浮物，顆粒大小通常在0.01～10μm之間，因懸浮顆粒直徑最小可達到亞微米級，可能長時間懸浮于空氣而無法沉降［1,2］。當懸浮物為病原微生物時，則可稱其為微生物氣溶膠。研究結果表明，像嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）這樣的高毒力病原體產生的微生物氣溶膠可以傳播6英尺以上,對于新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的研究表明其傳播距離可以達到13英尺［3］。飛沫和氣溶膠在產生方式上具有同源性，往往會相互伴隨產生。此兩種傳播方式在病原體的傳染途徑中也處于重要地位，應當得到醫務工作者的重視以及進行針對性的防范。

在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情最嚴峻的時刻，各省市均明文規定了“口腔專科門診及診所全面停診，僅保留極小部分的急診以處理頜面部外傷、感染等急癥。”這是因為在口腔診療過程中，必然存在呼吸道的暴露，更容易發生飛沫傳播和密切接觸傳播。此外，高速渦輪手機、超聲潔牙機、三用噴槍等器械在使用的過程中會產生大量噴濺物，微生物氣溶膠傳播的條件也更易形成［4］。在SARS和COVID-19疫情期間，國內外專家提出的防控措施里都提到了橡皮障的使用能夠有效的減少交叉感染，但這僅是各方專家所提出的防控措施思路，并未對口腔診療中橡皮障的應用對噴濺實操中的操作機制與要點作出詳細的解釋。因此，本文對口腔診療中使用橡皮障對飛沫和微生物氣溶膠污染的影響相關內容進行文獻回顧和梳理，進一步分析在診室不同空間部位的污染情況，并總結使用橡皮障時的特別注意事項，以期為口腔臨床工作者提供更為全面的關于橡皮障使用的認知。

1.口腔診療中飛沫和微生物氣溶膠的污染產生

微生物氣溶膠來源不同，其潛在的致病性可能對診室里的患者和醫護人員造成危害。近年對于口腔診療環境中微生物氣溶膠的研究表明，在口腔診療環境提取標本中能夠檢測出數十種細菌、真菌和部分病毒［5］。甚至有自身危險因素的患者會因微生物氣溶膠傳播在醫院感染軍團菌，這種感染可導致不可逆轉的感染性休克和死亡［6］。目前研究所報告的微生物氣溶膠組成在其微生物組成上是不均勻的，且所有的微生物氣溶膠對病人和醫護人員都是有害的［7］。

在口腔診療環境中，飛沫及微生物氣溶膠的來源很多，包括患者、醫護人員、通風和空調系統，甚至是環境因素。飛沫、微生物氣溶膠除了因人們咳嗽和打噴嚏產生外，也可能通過各種牙科手術人為產生。在口腔診療操作中，超聲潔牙器械、三用噴槍以及牙科手機等動力器械通常需要在噴水噴氣的狀態下使用以保證冷卻和清潔效果［8］，而口腔綜合治療臺的冷卻氣管壓力一般為0.2-0.25MPa，在如此的壓力下，與供水混合即可產生大量水霧。而在實際的操作過程中，在操作范圍內不可避免的會存在大量牙體組織碎片、牙菌斑、牙石、唾液、血液或者牙科材料等液體，與高壓的冷卻氣體混合，就會導致產生大量飛沫以及微生物氣溶膠［9］。薈萃分析指出可將牙科操作產生飛沫和微生物氣溶膠污染的風險分為三個等級：高風險，包括使用氣動牙科手機、超聲潔刮治、使用三用噴槍的水-氣檔、使用外科動力系統拔牙等；中風險，包括使用低速手機、牙拔除手術、預防性治療等；低風險，包括使用三用噴槍僅噴水檔和手用器械牙周潔刮治等［10］。在高風險操作中，各類操作產生的飛沫和微生物氣溶膠水平也各不相同。對于超聲潔刮治，會在操作區域中心產生高水平的污染，而在0.5m處明顯減少，但在4m范圍仍可檢測到低水平的污染；對于三用噴槍操作，在0.5m處產生高水平的污染，但在1m以外很少產生污染；對于窩洞預備或牙體預備操作來說，其造成的噴濺和微生物氣溶膠污染最大，但大多數集中在操作中心區域［11］。導致三種操作污染程度不同的原因可能是超聲潔刮治設備所產生的液滴粒徑較小，而更容易形成微生物氣溶膠長時間在空中停留擴散至診室空氣中。

影響飛沫和微生物氣溶膠污染程度的因素包括距離操作位置的距離、治療時間、治療程序、是否使用吸引器等［12］。同時這些微生物氣溶膠中的病原微生物是否會引起感染取決于許多因素，主要包括感染劑量、毒力和宿主的免疫能力［13］。在此前提之下，口腔門診就診患者和口腔醫療工作者通過飛沫和微生物氣溶膠途徑引起交叉感染的風險較其他科室又相對較高，所以預防感染傳播的需求極為迫切。

2.使用橡皮障后飛沫和微生物氣溶膠在診室不同空間部位的污染情況

在口腔治療中由飛沫和微生物氣溶膠的產生的污染情況，應當從操作者本身受到的污染和診室空間中存在的污染兩個角度來進行分析。對于操作者來說，主要是操作過程中產生的飛沫飛濺并附著在操作者身體的各個部位；而在診室空間中，主要是操作過程中產生的微生物氣溶膠等長時間懸浮在空氣中造成診室環境的污染。

對于操作者來說，在使用超聲器械進行牙周潔刮治的過程中，污染最嚴重的部位是操作者的右臂和助手的左臂，在操作者和助手的頭部、胸部和面罩內表面也發現了污染［14］。在牙體預備的操作中，操作者的左手臂、左半身和面罩下半部分是污染最嚴重的部位；而助手的污染程度要低得多，污染多集中在左臂和左胸［11］。在口腔診療過程中產生的飛沫噴濺距離相對有限，但微生物氣溶膠的污染范圍可波及整個診室空間，包括診室內沒有進行口腔治療的區域［15］。微生物氣溶膠在治療結束后的30min內仍停留在診室空氣中, 而在封閉無通風的診室中，7h后診室中的空氣污染水平才能與治療前相當［11,14］。由此說明，對于牙科環境中的飛沫和微生物氣溶膠的防范亟待得到充分的重視和采取足夠的預防措施。

患者的口腔作為有菌環境，如前所述，在操作中不對患牙進行隔離則會導致患者整個口腔都可以和牙科手機冷卻氣體、供水等發生混合，從而致使生成的飛沫和微生物氣溶膠含有大量患者口腔內成分，可能導致發生疾病傳播的風險增加。而使用橡皮障隔離后，患者的口腔環境和操作環境隔離開來，僅患牙暴露于高壓冷卻氣體中，盡可能地減少了有菌成分與高壓冷卻氣體的混合，有效減少飛沫、微生物氣溶膠的微生物含量。在SARS、COVID-19疫情期間，多個專家都提出為防止飛沫和微生物氣溶膠傳播的可能，在口腔診療操作中要盡量使用橡皮障隔離患牙后進行治療。很多學者也主張在臨床操作過程中，強烈建議使用橡皮障來限制微生物氣溶膠和潛在病原微生物在環境中的傳播［16,17］。研究也顯示，在使用橡皮障的情況下，能有效減少空氣中的顆粒物以及細菌污染［18］。

但與常識相悖的是，使用橡皮障后，對于操作者來說其所受的污染程度可能會變大。Al-Amad等研究顯示，在操作者頭頂、頰部、頦部和枕部的位點取樣進行細菌培養，使用橡皮障都比不使用橡皮障的情況下形成了更多的菌落單位［19］。由此表明，橡皮障會導致操作者所承受的飛沫和微生物氣溶膠的污染水平升高。推測導致此結果的原因可能在于：第一，橡皮障隔離患牙后會形成喇叭口狀的操作區域，這種形態可能會導致操作產生的飛沫和微生物氣溶膠向操作者集中噴濺；第二，此研究樣本由臨床經驗有限的口腔醫學生操作完成，同時人工污染不能完全忽略，導致此研究有一定的局限性。但是，對于口腔醫療工作者來說，在使用橡皮障的情況下，為避免交叉感染風險，應當注重個人防護。

圖1“翼法”的標準流程

3.使用橡皮障的標準方式

橡皮障的主要組成部分包括橡皮障夾、橡皮障布與橡皮障支架，配套器械包括打孔器與橡皮障夾鉗、牙線等。在使用時應遵循以下步驟：第一，與患者溝通交流，包括治療內容和使用輔助器械的流程，以及可能產生的不適；第二，檢查患牙，也包括鄰面是否光滑及鄰接關系是否緊密；第三，根據牙位選擇合適的橡皮障夾，根據鄰接關系選擇合適厚度的橡皮布；第四，根據患牙大小，選擇相應打孔的大小，并在適當位置打孔；第五，使用適當方法將橡皮布與橡皮障夾就位；第六，用橡皮障支架固定橡皮布。其中特別應注意的是，在上橡皮障夾前，應當使用牙線栓住橡皮障夾避免誤吞；若鄰接關系適當，一般應當選擇加厚橡皮布；橡皮布在就位時，應當用啞光面朝外；一般來說，打孔時小號孔對應乳牙與前牙，中號孔對應前磨牙，大號孔對應磨牙，有多顆患牙需要上橡皮障時，還應當根據模板選擇合適的打孔間距，遵循牙弓形態，有異常錯位或者扭轉牙需作相應調整；目前上橡皮障方法主要有“翼法”、“弓法”、“夾優先法”、“布優先法”等［20］。一般來說，牙體牙髓治療只需隔離單顆患牙，常用“翼法”（圖1），而修復治療常需隔離連續的多顆患牙，一般采用“布優先法”（圖2）。

圖2“布優先法”的標準流程

4.橡皮障使用時的注意事項

4.1 佩戴好個人防護用品 在口腔診療中，飛沫和微生物氣溶膠的污染范圍覆蓋了口腔醫生的面部，特別是眼睛內部和鼻子周圍，這也是重要易感區域。另外，在使用橡皮障的牙科操作中，操作者承受更大的飛沫和微生物氣溶膠污染風險［19］，所以應當采取更加全面的防護措施，其中包括佩戴口罩、面罩和護目鏡以及穿著防護服。

在口腔診療中，口腔醫生與患者操作區域的距離絕大多數時間保持在一米以內，口腔醫生應佩戴符合YY0469-2011 執行標準的醫用外科口罩；在面對類似COVID-19等特殊時期，應增加使用符合GB19083-2010 執行標準的醫用KN95 口罩或具有同等保護性的個人呼吸保護裝置。

攜帶病原微生物的飛沫可以通過接觸人類的眼部粘膜而導致病毒傳染，口腔醫生在操作過程中應佩戴護目鏡或防護面罩，并在接診患者間進行更換或消毒。若不將防護面罩或口罩進行消毒或更換處理，可附著飛沫或微生物氣溶膠，若醫生在治療過程中接觸，則可能成為細菌或病毒傳染的途徑之一。

有研究顯示，在牙槽外科手術時，除頭頂和鞋套外，臨床人員使用的所有個人防護用品以及患者的身體表面均檢測到難以察覺的血液污染［21］。一次性醫用防護服可形成有效屏障，防止操作區域產生的大多數飛沫及微生物氣溶膠污染牙科醫生的軀干及四肢部位，防護服應符合GB 19082-2009執行標準。

4.2 使用高通量吸引器 高通量吸引器（High-Volume Evacuator, HVE）的形式較多，如配置在口腔綜合治療臺的助手操作位的“強吸”和可移動式的電動負壓吸引器等。HVE 的優點在于：能夠借助其堅硬的管壁推開舌體、粘膜等組織，使術野清晰暴露；因為其較強的負壓吸引作用，能夠減少空氣中的細菌數量，并能夠清除操作區域產生的大部分物質；同時其應用對患者來說價格低廉。但其同樣存在缺點：管徑較大，無法深入細小縫隙，容易擠壓到患者軟組織或引發咽反射，且當沒有助手時難以操作。HVE 具有高效的吸引作用，而小口徑的吸唾管難以替代或達到相同的效果［22］。同時，強烈建議在進行口腔診療時與助手一起工作，并使用HVE和橡皮障配合工作［17］。

研究指出使用HVE 配合能夠有效降低診室中的微生物氣溶膠濃度，對比無吸引裝置，降低比例約在65%-75%［11,23］；相較于使用小口徑吸唾管，微生物氣溶膠濃度也有明顯的下降；對于超聲潔刮治操作, HVE 減少飛沫和微生物氣溶膠污染的效果可達90%以上［24］，同時也建議患者在操作前預先使用漱口液以達到最佳效果。而分別在距離操作區域12 或20 英寸處使用HVE，診室中的微生物氣溶膠濃度并無明顯下降，說明HVE 需要在四手操作下在患者口腔內配合術者操作使用［25］。薈萃分析也指出，橡皮障配合HVE 使用是降低操作者和患者污染水平的有效措施［26］。

4.3 對臨床操作內容的影響 當操作者為患牙上橡皮障后，因為橡皮障布的阻擋，對于患牙的操作有所限制。各專科的治療又有不同的特點，結合感染控制的原則，術者應該根據下文的注意事項進行牙科治療。

對于牙體牙髓專科治療，其治療主要內容為患牙的窩洞預備、開髓等，大部分為單顆患牙，且一般不涉及齦下部分牙體組織的磨除。同時，牙髓治療所涉及的器械、設備、材料等較多，若不加以重視，在傳遞器械的過程中也可能導致病原微生物的播散。所以在牙體牙髓治療中，未及齦下的治療中應全程使用橡皮障，在治療過程中應有助手，保證全程四手操作并使用HVE，避免器械和術區的污染。在特殊時期，應盡可能使用手動器械；對于齲病的治療方式，應考慮化學去齲或非創傷性修復治療（ART）技術，避免飛沫和微生物氣溶膠的產生。

對于牙周專科治療，主要容易產生污染的操作為牙周超聲潔刮治，其治療特點在于全口潔刮治治療時間較長，噴濺物產生較多，涉及全口牙列及齦下區域操作，無法應用橡皮障。在牙周治療中，研究指出使用手用器械進行牙周基礎治療與超聲器械的療效無統計學差異［27］，在特殊時期推薦選擇手用器械進行牙周潔刮治避免飛沫及微生物氣溶膠的產生，或將超聲潔刮治器械調至70%強度也可有效降低污染程度［22］。同時可以考慮使用“isolite”隔濕系統，其對于飛濺物的防護效果與橡皮障無差異，同時不影響牙周潔刮治［28］

對于牙槽外科治療來說，在簡單牙拔除時，應盡量避免使用外科動力系統。復雜牙拔除時，需要使用頜面外科用的仰角氣動牙科手機時應更加注意個人防護及使用HVE，因其為避免患者產生皮下氣腫采用特殊的后排氣設計，飛沫及微生物氣溶膠更易向術者噴濺。

對于修復專科治療，其涉及的修復方式較多，在活動修復、種植手術中一般不涉及牙體預備，一般不在患者口內使用高速氣動渦輪手機等高風險產生飛沫和微生物氣溶膠的器械，調改一般在口外進行。而在固定修復中，冠橋、嵌體預備則需要使用手機且治療時間較長，如果涉及齦下肩臺預備，也難以應用橡皮障隔離。根據以上特點，在修復治療中，對于患者戴入再口外調改的修復體，應當予以消毒擦拭，減少污染擴散，而對于牙體預備操作，在未設計齦下肩臺的牙體預備或前牙貼面預備的治療操作中，應使用橡皮障，保證四手操作以及使用HVE，在設計齦下肩臺的牙體預備操作中，同樣可考慮應用“isolite”隔濕系統。

此外，橡皮障隔離唾液、血液、水分等對患牙的污染，其對口腔治療的成功率也有積極作用, 使用橡皮障隔濕相較于棉卷可以降低牙體充填或修復治療的失敗率［29］。

5.總結與展望

綜上所述，使用橡皮障能夠很大程度上減少了口腔診療中飛沫和微生物氣溶膠的污染。尤其是在目前新冠病毒大流行的背景下，不但正常的口腔診療活動會受到影響，教學和科研活動也可能受到沖擊而停滯［30］。使用橡皮障能夠幫助醫護人員降低交叉感染的風險，應當在臨床中加大力度推廣使用。但不配套使用HVE 等使用橡皮障后反而可能會導致操作者承受較大的噴濺污染，因此在使用過程中應注意采取更加嚴格的個人防護以及強化四手操作、使用HVE 等措施。面對不同的操作內容，可以按上文所述的注意事項進行規范化的診療以降低風險。

當前橡皮障的使用和普及率并不高，其原因可能與臨床習慣慣性密切相關［31］。依賴于助手輔助、增加了醫療負擔、延長患者就醫時間，這些原因可能是導致目前橡皮障沒有得到大范圍應用的部分原因［31］。我們也應當看到，對于橡皮障的使用和飛沫、微生物氣溶膠噴濺的研究大部分為模擬實驗，同時，大部分研究都以菌落形成單位為標準進行評估，暫時缺少關于微生物氣溶膠中病毒污染的研究，部分研究的可靠性和確定性較低［26］，還缺少大樣本、多中心、隨機對照的的前瞻性臨床研究，亟待提升。