生物導向性預備技術的臨床研究與應用現狀*

王 瑩 劉欣然 劉 峰

生物導向性預備技術（biologically oriented preparation technique，BOPT）自2008年由意大利學者Ignazio Loi 提出在天然牙美學修復中使用后，逐漸被歐洲學者們所接受并應用到臨床治療中。隨著對于生物導向性預備技術的相關研究結果的發表和國際國內學術交流，近十余年該技術受到來自世界各地學者們的關注。從天然牙修復到種植修復，從病例報告到前瞻性研究均有報道。但是，國內對于生物導向性預備技術尚未有過系統的介紹和報道，本文以生物導向性預備技術檢索得到的文獻為主要分析對象、輔以必要的其他參考文獻對生物導向性預備技術進行分析討論。

1.生物導向性預備技術的概念與發展

生物導向性預備技術（biologically oriented preparation technique，BOPT），最早由意大利學者Ignazio Loi 于2008年提出，并于2013 發表了第一篇英文文獻［1］。在齦溝內使用旋轉器械進行牙齦輕刮治的技術（Curettage gengivale，意大利語）于上世紀八十年代已有報道，Rex Ingraham 等人描述了此技術應用于牙體預備中。雖然Loi等在文獻中給出了BOPT 的詳細臨床和技工室操作步驟［1,2］，但是并未明確給出其定義。本文作者通過對文獻的總結和與較早使用該技術的學者們討論后，將其定義理解如下：生物導向性預備技術是以牙體缺損的美學與功能修復為目的、以無肩臺牙體預備和齦溝內上皮預備為基礎，通過調整臨時修復體的對應牙齦部分塑形軟組織并將此形態精確復制到永久修復體之上，以達到符合生物學原則的固定修復技術。最初的BOPT 技術是針對天然牙提出的，后逐漸應用到種植修復領域中。

2.BOPT的技術特點與應用范圍

在天然牙固定修復中，根據預備體邊緣形式可將牙體預備分為兩大類：垂直型牙體預備和水平型牙體預備，即無肩臺牙體預備和肩臺型牙體預備［3］。BOPT 的牙體預備屬于垂直型牙體預備，即無肩臺牙體預備。在臨床工作中，水平型牙體預備（即肩臺型牙體預備）以其邊緣終止線清晰唯一、規范操作下易獲得良好邊緣密合度等優勢，成為臨床上應用非常廣泛的預備方式［4］。水平型終止線包括圓角斜面、平角斜面、直角肩臺等，應形成清晰并且唯一的終止線（finish lines)。而出于對修復體邊緣設置、修復體穿齦角度及修復體邊緣強度等考慮，垂直型牙體預備（即無肩臺牙體預備）的應用較長時間內局限于金屬修復體［5］。垂直型終止線包括羽狀邊緣、刃狀邊緣等，其預備體上應形成并不惟一的終止區域（finish area）［1,4,6］。

釉 牙 骨 質 界（cemento-enamel junction，CEJ）是牙頸部釉質與牙骨質的交界，包含了釉質與牙骨質相連接、釉質與牙骨質不相接和牙骨質覆蓋釉質三種形式。其中以覆蓋式最為穩定，連接式次之，不相接式由于其牙本質暴露更易出現牙齒敏感、楔狀缺損、根面齲、齦退縮等一系列問題。BOPT 修復體頸部的穿齦輪廓重建患牙的釉牙骨質界輪廓，便于與牙骨質形成連接式或覆蓋式關系，根據軟組織塑形的需要調整修復體的穿齦角度，在修復的同時實現軟組織塑形的目的，這是其與傳統刃狀邊緣修復體的重要區別。同時，BOPT減少了牙體薄弱區——牙頸部牙體組織的預備，這對于修復保存健康牙體組織、尤其對于髓腔寬大的年輕恒牙具有重要意義［7］。因此BOPT 可視為垂直型牙體預備的發展，但簡單地將BOPT 歸為垂直型牙體預備技術的一種似有欠妥。在國內的報道中也將BOPT 視為刃狀邊緣基礎上發展而來的一種技術［8］。

BOPT 主要包括垂直型牙體預備和軟組織整塑兩部分。該技術的特點包括：牙體預備將對溝內上皮進行磨削，可通過修復體穿齦輪廓形態的變化對牙周軟組織進行塑形調整，修復體邊緣通常位于齦下0.5-1.5mm，修復體重建基牙的CEJ 輪廓。牙齦生物型是選擇預備體邊緣形式時需要考慮的因素之一，有報道稱由于薄齦型和厚齦型均可應用BOPT 修復方式，且有個別文獻報道發現BOPT 修復能夠增加牙齦的厚度［9］，但多數研究在開始時即采用厚齦型的病例。因此有軟組織塑形需求，出于美學原因等需要采用齦下邊緣形式，且牙齦生物型為厚齦型的修復治療時可考慮應用BOPT。而在薄齦型的病例中，由于文獻報道相對少，齦組織易退縮，此時應慎重使用BOPT。基牙高度不足、前牙美學修復、基牙垂直向破壞較多、CEJ 受損的病例等更適用于此技術修復。對于牙周病引起牙周組織退縮的患牙，其無法滿足水平型邊緣的預備要求或者為了達到水平型邊緣需磨削大量的牙體組織，此時BOPT 既能通過垂直型邊緣減少牙體組織的磨削，又能通過重建CEJ 輪廓,為牙周組織提供有力的支撐［1］, 亦適用于有相應需求的種植病例。

3.臨床應用與進展

BOPT 早期較多應用于天然基牙的全冠修復，近年來不斷有醫師嘗試采用BOPT 進行前牙區美學修復，其中不僅包含了全冠修復體，也包含了固定橋、貼面以及種植體支持的全瓷修復體。這些報道包括回顧性研究、前瞻性研究和病例報告，研究時間從半年到五年不等，總體臨床效果令人滿意［4,9-14］。關于應用BOPT 進行全瓷貼面修復的文獻報道較少，主要形式為病例報告內容多為對天然牙進行關閉縫隙治療，調整不協調的上前牙軟組織，以及進行無創、微創貼面修復治療［15-17］。

常見固定修復體失敗的原因包括生物并發癥和機械并發癥：生物并發癥包括牙髓炎、根尖周炎、繼發齲根折、根裂、牙齦炎、牙周炎等，機械并發癥包括修復體變形、折斷、破損、脫落等。修復體邊緣斷裂是全瓷修復中常見的失敗形式。相比刃狀邊緣，BOPT 修復體的邊緣“凸形”更能避免修復體折斷：有學者研究發現均質氧化鋯全瓷冠隨著邊緣補償角度的增大，邊緣變薄，抵抗應力的能力變小［18］。已有的跟蹤隨訪研究發現BOPT 修復體3-4年的成功率為96.5%-100%，機械并發癥和生物并發癥發生率與水平型修復體的類似［9,11］。

有學者擔心BOPT 修復體邊緣對牙周組織健康有影響:BOPT 修復體過突的牙頸部外形會引起類似懸突的不良刺激，修復體邊緣密合度不佳易引起修復體周圍軟組織炎癥。實際上，修復體邊緣形態是有弧度的，這個弧度可根據患牙的實際情況調整臨時修復體穿齦輪廓的形態來塑形軟組織，不存在“過突”或者“懸突”的問題［1,4］。需要指出的一點是：由于目前對BOPT 修復體的相關研究較少，時間相對短，對于邊緣密合度的問題需要更多研究支持。根據已有的研究報道，經過標準加工的垂直型邊緣的密合度與水平型邊緣的密合度沒有差別，沒有任何一種形式的邊緣被證明其密合度優于其他的形式的邊緣［19］。Paolo Vigolo 的研究也證實垂直型邊緣修復體的邊緣間隙為35.44±0.40μm，這與水平型邊緣修復體的邊緣間隙35.45±0.33μm差異沒有統計學意義［20］。

修復體周圍軟組織退縮是另一常見失敗原因,而BOPT對軟組織穩定具有一定優勢：通過不斷調整臨時修復體的穿齦輪廓來塑形軟組織，通過精確復制穿齦輪廓使得永久修復體為牙周組織提供長久、穩定的支持。經過BOPT的牙體預備后，基牙消除了既有的釉牙骨質界，未來會由修復體與基牙牙根表面形成新的交界，并形成穿齦輪廓，修復體的邊緣位置可根據需要在終止區域范圍內調整。據文獻報道，BOPT修復天然牙時修復體的邊緣位于齦下0.5-1mm 左右［1,4］，種植修復體的邊緣位于齦下1.0-1.5mm左右［21,22］。BOPT的臨時修復體佩戴時間要求比較長，通常在4周以上［1］。只有在獲得健康、穩定、滿意的牙齦組織外形后，才會制作更換永久修復體，此時將臨時修復體和軟組織輪廓精確復制到永久修復體上對牙周組織的穩定尤為重要［23］。對于BOPT牙周軟組織的系統性研究是目前文獻中報道最多的，從報道中可以看出應用BOPT修復體的軟組織均獲得了良好的健康狀態和穩定性。Blanca Serra-Pastor等通過對天然牙BOPT全冠修復四年的隨訪研究中發現，探診超過3mm的比例由0%增加至2.1%：分析發現這種比例的變化并無統計學意義［11］。另有研究發現BOPT修復體的探診出血比例18%與全口探診出血比例17.71%無差別［2］。Rubén Agustín-Panadero等人通過3年的前瞻性隨機對照研究發現，與螺絲固位（2.00±0.98mm）和水平型邊緣修復（1.23±0.55mm）相比，BOPT種植修復體周圍的角化齦更寬（2.74±0.72mm）［5］。

鑒于BOPT 在天然牙修復中良好的軟硬組織效果，使得該技術從天然牙修復被逐步應用到種植修復領域中。種植體-基臺頸部的聚合形態和BOPT 修復體結合被認為能夠預防種植體周圍的骨吸收并有利于牙槽嵴頂的保存［12］，維護牙周組織的穩定性［9,22］，在部分病例中不需要通過軟硬組織移植等復雜且昂貴的手術即可達到改善種植體周圍組織的功能和美學效果的目的［12］。在年輕患者和老年患者的前牙種植修復中亦可獲得滿意的紅白美學效果［20，24］。

BOPT 的基臺與常規基臺不同，主要體現在基臺頸部的結構設計上。常規修復基臺的外形主要設計成模擬天然牙水平型預備體的形態，軸面聚合度范圍從6°到20°不等。無論是骨水平還是軟組織水平的常規種植體，缺失牙的穿齦部分依靠基臺或者基臺一體冠形成，這部分結構需要從種植體頂部形態逐漸過渡到類似待修復的天然牙的形態。這類設計的主要缺點是會對種植體周圍的軟組織形成向外向根尖方向的“推力”，在將口內愈合基臺更換成尺寸更大聚合度更大的愈合基臺時可以非常明顯的觀察到：軟組織的垂直高度降低，牙齦的厚度減小。而BOPT 基臺的設計理念不同，這類基臺沒有確定的終止線，從種植體到基臺到頂端平滑過渡無臺階，類似天然牙垂直型預備基牙。基臺主要負責連接種植體與修復體，而修復缺失牙、重建穿齦輪廓、為軟組織提供支持的任務主要由修復體來完成。這類設計的優點是：牙冠的外形和穿齦輪廓可以依據需要來制作以達到為周圍軟組織提供穩定支撐的目的，維持牙周軟組織的穩定性，有效減少齦退縮等臨床并發癥［12,22］。

關于應用BOPT 技術修復對種植體周圍骨組織改建的影響報道比較少，目前已有的研究結果是積極正面的：有關研究認為應用BOPT 修復的種植體周圍骨水平的穩定與角度基臺為軟組增厚提供了空間以及修復體和軟組織之間形成緊密連接從而 防 止 細 菌 入 侵 有 關 系［14,21］。2019年，Luigi Canullo在文獻中報道，經過3年隨訪研究發現前牙種植修復骨水平變化為0.071±0.11mm［12］。也有報道發現經過3年隨訪研究，BOPT 種植修復體周圍硬組織變化為0.1±0.28mm，相比水平邊緣的螺絲固位0.35±0.37mm 和粘接固位0.67±0.62mm，BOPT 種植修復體周圍硬組織更加穩定［14］。最新研究結果也認為，BOPT 修復的種植體周圍的軟、硬組織相對更穩定,可以獲得滿意的紅白美學效果［10,24］。

4.BOPT的發展方向與局限性

綜上可以發現，BOPT 作為近20年發展起來的技術，它的優點可從臨床和生物兩方面來分析。臨床優勢包括：消除了既有的釉牙本質界；未來修復體的邊緣可根據臨床需要在一定范圍內——終止區域進行選擇；修復體重建CEJ輪廓時可自由調節穿齦角度以滿足美學需求；保存牙體組織；操作簡便快速；臨時修復體制作簡單且易于重襯；制取印模方便。生物優點包括：增加牙齦厚度；易于維持牙周組織的長期穩定；對牙周組織有塑形作用［1,4］。從目前的應用和研究來看，BOPT 的應用在中、短期內的臨床效果良好。

但與傳統修復技術相比，BOPT 的應用歷史和相關文獻顯然不足，其臨床應用中尚存一些待研究的問題。目前見刊的關于BOPT 的文獻全部為臨床研究，尚未見相關的實驗室研究進行深入探討，缺乏組織學的相關證據。BOPT 修復后齦組織的塑形效果，均基于病案報道中作者對病例的觀察和描述，未見有力的科學證據和客觀測量數據證實齦組織發生了增厚或齦緣水平發生了冠根向移動。盡管在文獻中對于BOPT 的描述指出，此技術在薄齦型（thin gingival biotype）和厚齦型（thick gingival biotype）病例中均可應用，但是見刊的病例報道中，明確記錄了牙齦生物型的病例多為厚齦型病例。并且在所有見刊的病例報道中，均無影像學證據明確牙槽嵴的具體水平與形態。因此對于齦溝深度、結合上皮寬度以及牙槽嵴頂位置的判斷全部依賴于術者的術中判斷。一方面使得BOPT的技術敏感性增加，另一方面可見BOPT 的適應癥范圍仍有待精確。通過臨床病例的觀察，盡管有些成功病例在應用了BOPT 后，確實獲得了理想和穩定的軟組織美學效果，但是重塑后的牙齦組織是否真的如發展此技術時所期望的那樣，與根面牙體組織獲得了附著，封閉了齦溝內的CEJ，從而獲得長期穩定的健康齦組織，目前尚缺乏組織學或影像學證據的支持。BOPT 的確切臨床效果，仍然需要更多的科學證據和更長期的臨床研究進行探索。