上海市某社區(qū)門診患者高血壓管理現(xiàn)況分析

高嘉寶，周峰

（上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200023）

0 引言

高血壓人群管理，是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年作為常規(guī)工作開展的一項(xiàng)重要的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；而以轄區(qū)常住高血壓人群為基數(shù)的社區(qū)高血壓管理率，是區(qū)域衛(wèi)生部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在該項(xiàng)工作上表現(xiàn)評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1]。做到社區(qū)高血壓人群高管理率和規(guī)范管理率，既是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作效率的要求，也是對(duì)社區(qū)高血壓人群公平享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要保障。而門診，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)居民最為常見的接觸途徑，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)新高血壓患者和規(guī)范管理；同時(shí)，“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，作為一種與社區(qū)居民間建立緊密聯(lián)系的方式，也要求社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要做好簽約高血壓人群的慢病管理[2,3]。因此，挖掘社區(qū)門診人群中高血壓相關(guān)人群簽約管理情況和管理效果差異，對(duì)于完善社區(qū)高血壓人群規(guī)范管理有重要意義。

因此，本研究于2019年11月通過對(duì)上海市黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS系統(tǒng)、上海市健康委員會(huì)“綜合改革云管理平臺(tái)”、上海市疾病預(yù)防控制中心“基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息化工程疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)社區(qū)高血壓管理平臺(tái)”等多個(gè)渠道，調(diào)取目前上海市黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)門診患者簽約和高血壓管理情況數(shù)據(jù)，分析門診高血壓相關(guān)人群的簽約和高血壓管理現(xiàn)況，為完善社區(qū)高血壓人群規(guī)范管理提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究于2019年11月，通過以下三種途徑獲取數(shù)據(jù)：①通過上海市黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS系統(tǒng)獲取2017年1月1日至2018年12月30日所有門診患者的掛號(hào)信息，排除證件號(hào)碼為空或者錯(cuò)誤者；②通過上海市健康委員會(huì)“綜合改革云管理平臺(tái)”獲取打浦社區(qū)2018年12月30日之前所有進(jìn)行“1+1+1”組合簽約的居民名單；③通過上海市疾病預(yù)防控制中心“基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息化工程疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)社區(qū)高血壓管理平臺(tái)”獲取打浦橋社區(qū)2018年底在管高血壓患者名單；④通過上海市黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心健康管理信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取2018年一段時(shí)間（最終抽取的是5～8月）內(nèi)在中心接受過精準(zhǔn)測(cè)壓的測(cè)壓結(jié)果。

2017～2018年中心共接診患者45801例。其中，“1+1+1”組合簽約患者13550例（29.6%），高血壓患者9584例（20.9%），納入社區(qū)高血壓管理的有4449例（9.7%），有精準(zhǔn)測(cè)壓記錄的4584例（10.0%）。是否簽約、是否為高血壓患者、是否納入社區(qū)高血壓管理、精準(zhǔn)測(cè)壓記錄齊全的共4547例（9.9%）。

1.2 研究方法

以身份證號(hào)碼為關(guān)鍵變量對(duì)4個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行鏈接，采集門診患者年齡、性別，2017、2018年歷年就診次數(shù)及歷次掛號(hào)科室信息，是否簽約、簽約日期、是否為高血壓患者、是否納入社區(qū)高血壓管理。并以2018年5～8月最后一次精準(zhǔn)測(cè)壓結(jié)果，作為血壓是否異常的判斷依據(jù)。血壓異常判斷標(biāo)準(zhǔn)為：以收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg時(shí)，判定位血壓異常；以收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg時(shí)，判定為血壓正常。使用Excel軟件對(duì)各數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進(jìn)行鏈接、合并。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻率統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用M（Q1，Q3）統(tǒng)計(jì)。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 就診居民基本情況

4547例就診患者年齡在36～99歲，平均69歲；男1905例（41.9%），女2642例（58.1%）；有高血壓者3735例（82.1%），無高血壓者812例（17.9%）；“1+1+1”組合簽約3119例（68.6%）。不同高血壓患病情況下“1+1+1”組合簽約率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 不同高血壓患病情況下“1+1+1”組合簽約率比較 [n(%)]

2.2 不同簽約情況下無高血壓患者性別、年齡、就診情況、血壓異常情況對(duì)比

簽約和未簽約患者在性別、年齡、2017～2018年就診次數(shù)和全科就診次數(shù)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，簽約患者2017～2018就診次數(shù)和全科就診次數(shù)均較未簽約者高。

2.3 不同簽約、社區(qū)高血壓管理情況下有高血壓患者性別、年齡、就診情況、血壓異常情況對(duì)比

簽約和未簽約的高血壓患者在年齡、2017～2018年就診次數(shù)和全科就診次數(shù)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在性別、血壓異常情況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中，簽約患者2017～2018就診次數(shù)和全科就診次數(shù)均較未簽約組高。

納入和未納入社區(qū)高血壓管理的高血壓患者，在年齡、血壓異常情況、2017～2018年就診次數(shù)和全科就診次數(shù)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，納入社區(qū)高血壓管理的患者2017～2018就診次數(shù)和全科就診次數(shù)均較未納入者高。

3 討論

研究結(jié)果顯示，門診就診的9584例高血壓患者中，納入社區(qū)高血壓管理的有4449例（46.4%）。這提示，目前社區(qū)門診就診患者中有超過半數(shù)的高血壓患者未納入社區(qū)高血壓管理。這與報(bào)道的上海市高血壓患者管理率已達(dá)到84.77%，相差極大[4]。分析原因，一方面，是由于上海市高血壓患者管理率的計(jì)算，是以“已管理高血壓患者人數(shù)除以社區(qū)高血壓患者估算總數(shù)”得到[5]，而社區(qū)高血壓患者估算總數(shù)，往往是由既往流行病學(xué)調(diào)查所獲得的疾病患病率和轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)推算而來。而2019年之前高血壓患病率存在低估（2019年之前主要依據(jù)2010年版高血壓防治指南[6]，成人高血壓患病率僅有20%左右；而依據(jù)最新研究，成人高血壓患病率超過30%）[7]，由此導(dǎo)致社區(qū)高血壓患者估算總數(shù)低估，患者管理率高估。另一方面，由于到社區(qū)門診就診的患者中，存在部分患者雖未納入本轄區(qū)高血壓患者管理，但可能已納入其他社區(qū)高血壓管理的情況，而由于信息共享的不充分，高血壓患者管理信息無法實(shí)現(xiàn)及時(shí)同步更新，導(dǎo)致高血壓患者雖然已納入了其他社區(qū)高血壓管理系統(tǒng)，但其基于自身就醫(yī)便利性或習(xí)慣，可能選擇到未將其納入社區(qū)高血壓管理系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，由此帶來基于門診就診人群所計(jì)算的高血壓患者管理率存在低估問題。此外，本研究中，未納入社區(qū)高血壓管理的患者，2017～2018年社區(qū)全科就診次數(shù)中位數(shù)也在11～14次，遠(yuǎn)超社區(qū)高血壓管理規(guī)范中所要求的不少于4次隨訪[3]。這表明，雖然從高血壓管理信息系統(tǒng)登記的社區(qū)高血壓在管人群名單統(tǒng)計(jì)，社區(qū)門診人群的高血壓管理率不到一半，但進(jìn)行每年不少于4次門診隨訪人群比率卻超過半數(shù)。由此可見，社區(qū)從公共衛(wèi)生的角度開展的高血壓隨訪管理，并沒有與基本醫(yī)療的業(yè)務(wù)工作進(jìn)行有效融合，具體體現(xiàn)在：雖然按照高血壓管理的頻率定義，從基本醫(yī)療業(yè)務(wù)角度，社區(qū)確實(shí)在管理這些高血壓患者，但并未納入社區(qū)高血壓管理統(tǒng)計(jì)范疇。因此，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療亟待融合以提升工作效率[8-9]，社區(qū)高血壓管理的信息共享程度和高血壓管理統(tǒng)計(jì)口徑，仍有待結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化。

在“1+1+1”組合簽約的作用下，社區(qū)居民的社區(qū)就診率也得到改善[10-11]，本研究結(jié)果（表2和表3）則進(jìn)一步印證了，這種規(guī)律在社區(qū)高血壓相關(guān)人群中也同樣適用。目前，“1+1+1”組合簽約以重點(diǎn)人群為主，而其中，老年人則占到重點(diǎn)人群的大多數(shù)，因此，出現(xiàn)已簽約居民年齡較未簽約居民年齡高的情況[12]。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，簽約和未簽約居民在血壓異常率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與部分研究報(bào)道的，“1+1+1”組合簽約有助于提升高血壓患者血壓控制率的結(jié)論并不一致[13]。分析原因，可能是由于既往簽約效果評(píng)價(jià)研究報(bào)道中，所采用的血壓數(shù)據(jù)，往往是慢病高血壓管理系統(tǒng)中的隨訪血壓數(shù)據(jù)，或者是特定試驗(yàn)環(huán)境下的持續(xù)跟蹤數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可能會(huì)受到測(cè)壓環(huán)境、測(cè)壓結(jié)果記錄等環(huán)節(jié)的人為或自然環(huán)境影響[14]，可能存在一定偏移；而本研究所采用的血壓數(shù)據(jù)，是在精準(zhǔn)測(cè)壓室（無醫(yī)生，僅有護(hù)士等志愿者指導(dǎo)）患者自行測(cè)得的血壓值，血壓數(shù)據(jù)更為客觀[15]。因此，“1+1+1”組合簽約對(duì)血壓異常率控制所能產(chǎn)生的效果尚不明確。與簽約對(duì)血壓異常率影響所不同的是，本研究結(jié)果顯示，納入社區(qū)高血壓管理的門診就診高血壓患者血壓異常率較未納入者低（P<0.05），這在一定程度上證實(shí)了社區(qū)高血壓管理的有效性。

表2 不同簽約情況下無高血壓患者性別、年齡、就診情況、血壓異常情況差異統(tǒng)計(jì)

表3 簽約和未簽約高血壓患者性別、年齡、社區(qū)高血壓管理、就診情況、血壓異常情況差異統(tǒng)計(jì)

綜上所述，本研究通過對(duì)社區(qū)門診就診的高血壓相關(guān)人群簽約和高血壓管理現(xiàn)況的分析，發(fā)現(xiàn)目前社區(qū)門診高血壓患者管理率較低，“1+1+1”簽約和社區(qū)高血壓管理對(duì)社區(qū)高血壓相關(guān)人群的就診行為有顯著的引導(dǎo)社區(qū)就醫(yī)的特點(diǎn)，但在血壓異常率控制方面，簽約所能產(chǎn)生的效果尚不明確，而社區(qū)高血壓管理則能顯著降低血壓異常率。區(qū)域高血壓管理信息共享和高血壓管理統(tǒng)計(jì)口徑等仍有待完善，以提升社區(qū)高血壓管理效率。