早期活動標準化流程應用于外科重癥監護病房機械通氣危重癥患者的效果分析

楊雪花

（深圳市薩米國際醫療中心 急診科，廣東 深圳 518118）

0 引言

外科重癥監護室收治絕大多數術后患者，而ICU機械通氣患者由于手術打擊、長期臥床、被動制動、鎮靜鎮痛藥物的使用，常導致患者術后譫妄、肌力下降等，嚴重影響患者的預后[1]。有數據統計ICU機械通氣患者術后譫妄的發生率最高可達80%[2]，而在機械通氣的5～7d內獲得性肌無力的發生率亦可高達65%[3]，故早期預防術后譫妄、肌無力的發生尤為關鍵。常規的功能鍛煉通過康復治療師和管床護士班內給予患者四肢肌肉、關節被動活動和主動小范圍活動，只能一定程度防止局部肌肉萎縮、關節僵硬，另患者參與度不高，效果較差。早期活動標準化流程通過成立早期活動標準化流程小組，評估患者病情，制定合理的活動計劃，鼓勵患者積極參與，可提高臨床效果。為降低外科重癥監護室機械通氣患者術后譫妄、ICU-AW的發生，本研究選取68例食管癌食管切除及食管胃胸內吻合術，胰頭癌胰腺及十二指腸切除術，主動脈根置換術、心臟瓣膜置換術等患者作為研究對象，探討早期活動標準化流程的應用效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3～12月我院外科重癥監護病房收治的機械通氣患者68例，隨機分為對照組（常規功能鍛煉，n=34），觀察組（早期活動標準化流程，n=34）。對照組男21例，女13例；年齡20～68歲，平均（42.98±3.34）歲；其中食管癌食管切除及食管胃胸內吻合術18例，胰頭癌胰腺及十二指腸切除術4例，心臟瓣膜置換術和主動脈根置換術9例，其他3例；觀察組男25例，女9例；年齡23～67歲，平均（43.16±3.50）歲；其中食管癌食管切除及食管胃胸內吻合術19例，胰頭癌胰腺及十二指腸切除術3例，心臟瓣膜置換術和主動脈根置換術11例，其他1例。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。本研究患者及家屬知情同意，并獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

對照組患者進行常規功能鍛煉，主要由康復治療師、管床護士班內對所負責的患者進行常規的床上四肢被動肌肉、關節活動、床邊坐起、床周圍小范圍活動和病房走廊稍遠距離活動等早期康復鍛煉，每天訓練1次，并在功能鍛煉期間主要觀察患者心率、呼吸、血壓、氧和等生命體征。觀察組患者進行早期活動標準化流程。

（1）成立早期活動標準化流程小組，由專科醫生、ICU管床醫生、2名康復治療師、一名呼吸治療師、一名高年資護士、多名社會志愿者組成，除社會志愿者均接受過專業培訓。制定干預計劃，小組成員詳細了解各患者及家屬的文化程度、病情狀況、進行健康宣教、護理指導、后期隨訪、收集數據分析及效果評估。

（2）除社會志愿者所有小組成員上崗前再次標準化培訓，并能獨立完成各項流程，經考核合格后方可上崗。實施早期活動標準化流程前，由醫師、康復治療師、呼吸治療師和高年資護士一起，每天進行早查房，喚醒患者全面評估患者病情、認知、肌力狀態，根據患者評估情況制定和調整患者適宜的早期活動計劃。評估于機械通氣支持24h內實施，評估達到標準，便開始早期活動，每天1次。不符合標準的患者次日再進行評估，由于突發事件而終止早期活動的患者，也每日評估，直到可以進行活動。

（3）具體步驟。①患者無意識，不能完成簡單命令，由責任小組內康復治療師予以患者全身關節、肌肉進行康復活動，從上肢肩、肘、腕、指關節，到下肢髖、膝、踝、趾關節，依次進行被動運動，防止關節僵硬；從遠心端肌群到近心端肌群依次進行按摩、拍打、揉捏等肌肉放松訓練，有助于遠端靜脈回流、增加回心血量，另外可防止肌萎縮；②患者意識清醒，但生命體征不穩定，極度虛弱無力抬起手臂，由小組成員2名康復治療師、1名高年資護士和1名志愿者一起將患者被動轉移到多功能床旁椅上坐臥半小時。多功能床旁椅帶輪子，類似硬皮質的單人躺椅，可以調節成為平車樣180度平角，推到床旁將手術后極度虛弱的患者被動轉移到躺椅上，再將躺椅調為半躺臥位。床旁椅上坐臥有利于患者膈肌下移，胸腔容積相對增大，肺活量增加，減輕呼吸困難；血液由于重力作用，部分轉移至下半身，使回心血量減少，減輕心臟負擔和肺淤血，也減少了手術后患者肺部感染的發生率；③患者意識清醒，能抵抗重力抬起手臂，由小組成員協助患者床邊坐起，康復治療師協助各關節運動和肌肉放松訓練，指導進行床上雙手握力訓練；呼吸治療師指導縮唇樣呼吸、腹式呼吸、咳嗽反射等呼吸功能鍛煉；護士指導患者進行洗簌等日常活動；④患者意識清醒，能抵抗重力抬腿，小組成員依次協助患者進行轉坐于床旁椅、雙手扶床站立、自主站立、扶床局部活動、沿床邊移動、床下輪椅活動等。上述運動每日進行1次，每次持續15～30min，根據患者的耐受程度調整運動時間，并在整個運動訓練期間記錄發生意外拔管、墜床等不良事件，并采取緊急的解決方案；⑤清醒患者害怕、抵觸早期活動鍛煉時，小組成員耐心與患者溝通交流，鼓勵患者表達恐懼情緒，解釋早期活動的重要性，爭取患者的主動配合；個別心理疏導困難患者，由小組成員一起動態評估患者心理狀況，因人制定個性化的心理護理計劃并實施、檢查、改進、再評估，不斷循環，必要時尋求心理醫生介入。

1.3 觀察指標

①記錄出現ICU-AW的患者，ICU-AW發生率=ICU-AW例數/n×100%；②記錄出現術后譫妄患者，術后譫妄的發生率=術后譫妄的例數/n×100%；③記錄出現氣管導管意外拔管、引流管脫落患者；④記錄所有患者機械通氣、ICU入住時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點ICU-AW發生率比較

干預1d、3d后，兩組間ICU-AW發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預5d、7d后，觀察組患者ICU-AW發生率低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點ICU-AW發生率的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者不同時間點術后譫妄發生率比較

觀察組患者干預1d、3d、5d、7d其術后譫妄的發生率低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點術后譫妄發生率的比較 [n(%)]

2.3 兩組間不良事件發生率比較

觀察組患者氣管導管意外拔管、引流管脫出、意外墜床發生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組間不良事件發生率比較 [n(%)]

2.4 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

3 討論

外科重癥監護病房機械通氣患者肌力下降、術后譫妄極為常見，且是引起患者脫機拔管困難、延長ICU住院時間、并發癥發生的重要因素[4-6]。如何有效預防外科重癥監護病房機械通氣患者肌力下降、術后譫妄的發生是改善預后的關鍵[7]。常規的早期康復訓練，可有效防止廢用性肌萎縮，以及深靜脈血栓、壓瘡等并發癥的發生，但無法調動患者主動性，從而影響總體療效。早期活動標準化流程通過制定循序漸進的運動計劃，且鼓勵患者參與，改善患者術后情緒，預防肌力下降。本研究選取34例外科重癥監護病房機械通氣患者，進行早期活動標準化流程，通過與對照組比較，以探討其臨床價值[8]。

ICU-AW通常指危重癥病程期間不明原因的出現肌無力，且其發生快、隱匿，最早可于機械通氣數小時內出現。盡早的提高患者肌肉收縮強度、關節活動能力，是防止ICU-AW發生的重要環節。本研究結果隨著機械通氣時間的延長，兩組患者ICU-AW的發生率升高，但在有效干預第5d、7d，觀察組患者ICU-AW發生率低于對照組，說明早期活動標準化流程可保持、重建各肌群肌肉肌力水平，延緩肌力下降的速度。循序漸進的早期活動盡可能地維持肌肉的伸展性、彈性，從而可有效避免廢用性肌萎縮、關節僵硬強直；另外可促進肌組織血液循環，促進血液營養物質代謝，提高機體代謝速率；ICU機械通氣患者存在嚴重心理應激，而早期標準化活動可維持神經-內分泌-免疫動態平衡，從而降低ICU-AW的發生[9-11]。

術后譫妄指危重癥病程期間出現意識水平改變、注意力難以集中、思維混亂等[12]，常發生于術后7d內，導致病情波動、急性改變，嚴重影響預后。本研究數據顯示觀察組患者干預1d、3d、5d、7d其術后譫妄的發生率低于對照組，說明實施早期活動標準化流程可降低術后譫妄的發生。早期標準化活動可有效調整患者身心健康，通過循序漸進的方式逐漸增強患者肌群力量、活動耐力，提高日常生活能力；另外鼓勵患者積極參與，可提高患者治療自信心，促進病情恢復，改善睡眠質量，降低譫妄的發生；早期標準化活動有利于重建認知功能，改善腦損傷功能，預防認知功能的缺損，可明顯降低術后譫妄的發生。與國內馮海麗等研究結果基本一致[5]。

本研究數據還發現觀察組患者氣管導管意外拔管、引流管脫出、意外墜床發生率低于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，說明實施早期標準化活動可降低護理不良事件的發生，并促進病情的恢復。

綜上所述，早期活動標準化流程可降低外科重癥監護病房機械通氣患者ICU-AW、譫妄的發生，有效避免護理不良事件的產生，并改善預后。