全靜脈營(yíng)養(yǎng)和早期微量喂養(yǎng)用于新生兒機(jī)械通氣中的價(jià)值分析

鐘艷琳，李正森

（廣東省茂名市高州市人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 茂名 525200）

0 引言

機(jī)械通氣是保障患兒呼吸暢通，為機(jī)體充分供氧，避免窒息的主要治療方式，機(jī)械同時(shí)能促使肺泡擴(kuò)張，降低肺血管滲出，以免出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)及時(shí)有效地機(jī)械通氣還能促使因肺出血閉合的肺泡重新擴(kuò)張，提升氣道功能[1]。然而由于新生兒胃腸功能尚未發(fā)育完全，且無(wú)法自主進(jìn)食，極易出現(xiàn)機(jī)體代謝紊亂[2]。若未能得以及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)供給，不但會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體能量消耗，體重降低，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，還會(huì)造成患兒機(jī)體抵抗力降低，不利于治療的順利開(kāi)展，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。為此，在新生兒機(jī)械通氣期間給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持極為重要。但目前有關(guān)新生兒的喂養(yǎng)方法尚未統(tǒng)一，臨床常用的方式有全靜脈營(yíng)養(yǎng)和早期微量喂養(yǎng)，為尋求最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方式，本研究選擇2018年1月至2020年12月于本院接受機(jī)械通氣的100例新生兒進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月100例需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療的新生兒，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為全靜脈營(yíng)養(yǎng)組與早期微量組，各50例，全靜脈營(yíng)養(yǎng)組男27例，女23例，胎齡32～36周，平均（34.31±1.27）周，入院日齡0.5～8h，平均（5.43±1.21）h，上機(jī)時(shí)間2～9h，平均（5.56±4.21）h，疾病類型：肺透明膜病18例、胎糞吸入性肺炎12例、肺出血6例、感染性肺炎10例、重度缺氧缺血性腦病4例；早期微量組男28例，女22例，胎齡32～36周，平均（34.47±1.31）周，入院日齡0.5～8h，平均（5.26±1.27）d，上機(jī)時(shí)間1～9h，平均（5.03±2.14）h，疾病類型：肺透明膜病16例、胎糞吸入性肺炎11例、肺出血8例、感染性肺炎12例、重度缺氧缺血性腦病3例。患者基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)利用呼吸機(jī)輔助呼吸[4]；②機(jī)械通氣時(shí)間<3d；③無(wú)嚴(yán)重性內(nèi)臟病和全身衰竭；④中途未退院或者停止治療；⑤且患兒家屬對(duì)本實(shí)驗(yàn)均知曉，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的活動(dòng)性出血者；②存在肝腎心等其他重要臟器有嚴(yán)重病者；③嚴(yán)重先天畸形、遺傳代謝疾病；④未撤機(jī)即放棄治療者；⑤對(duì)營(yíng)養(yǎng)液存在過(guò)敏跡象的患兒；⑥有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證。

1.2 方法

全靜脈營(yíng)養(yǎng)組接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)，于機(jī)械通氣后24h內(nèi)給予葡萄糖，濃度<12.5%，初始劑量為6～8g/(kg·d)，視患兒情況逐漸加量，最大不超過(guò)16～18g/(kg·d)，水樂(lè)維他（華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023002）1～2mL/（kg·d）；脂肪乳采用20%英脫利匹特（華瑞制藥有限公司，規(guī)格：250mL/瓶，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19993197），初始劑量為0.5～1g/(kg·d)，視患兒情況逐漸加量，最大不超過(guò)2.5～3g/(kg·d)，氨基酸選擇Trophamine injection 6%（產(chǎn)自B Braun），連續(xù)治療1周后，輸注新鮮血漿1～2次/周，待患兒病情穩(wěn)定，可選擇開(kāi)奶并逐步加奶。

早期微量組接受早期微量喂養(yǎng)，于機(jī)械通氣6h后，觀察患兒體征無(wú)明顯異常且腸鳴音存在時(shí)，經(jīng)胃管間斷鼻飼配方奶，選擇雀巢能恩早產(chǎn)兒配方奶，一般在生后8h進(jìn)行開(kāi)奶，間隔3～6h一次，并配合靜脈營(yíng)養(yǎng)，若聽(tīng)診無(wú)腸鳴音，則停止鼻飼，直至腸鳴音出現(xiàn)再開(kāi)始，處于病情急性期的患兒應(yīng)緩慢加奶，奶量控制在<2～5mL/(kg·d)，待病情穩(wěn)定后逐步加奶，最大不超過(guò)<20mL/(kg·d)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

①比較兩組開(kāi)奶時(shí)間、達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間以及體質(zhì)量增長(zhǎng)速率；②免疫功能指標(biāo)：分別于治療前及治療后采集患者靜脈血樣5mL各分裝兩個(gè)標(biāo)本管，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等指標(biāo)變化；③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性結(jié)腸炎、急性呼吸窘迫綜合征；④比較兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全文數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件計(jì)算，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料將采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，根據(jù)資料類型，行描述性統(tǒng)計(jì)分析、兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況

早期微量組開(kāi)奶時(shí)間、達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間明顯短于全靜脈營(yíng)養(yǎng)組，體質(zhì)量增長(zhǎng)速率快于全靜脈營(yíng)養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比2組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況（）

表1 對(duì)比2組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況（）

2.2 兩組治療前后免疫功能變化比較

治療前兩組各免疫功能指標(biāo)對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG較治療前均有不同程度的好轉(zhuǎn)，早期微量組在CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG等指標(biāo)均高于全靜脈營(yíng)養(yǎng)組，差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后各免疫功能指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組治療前后各免疫功能指標(biāo)變化比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比

兩組并發(fā)癥對(duì)比差異顯著，以早期微量組明顯更低（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 [n(%)]

2.4 兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間對(duì)比

早期微量組的機(jī)械通氣及住院時(shí)間比全靜脈營(yíng)養(yǎng)組更短（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間對(duì)比（，d）

表4 兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間對(duì)比（，d）

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的建立與發(fā)展，危重新生兒的救治成功率逐年提高，而這其中絕大多數(shù)患兒需要接受機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣治療雖能在一定程度上降低死亡率[5-6]，但鑒于患兒的機(jī)體長(zhǎng)期處于高代謝狀態(tài)，且機(jī)械通氣下患兒無(wú)法正常進(jìn)食，導(dǎo)致患兒多伴有免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等癥狀，不僅增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，更易引發(fā)多器官功能障礙，造成撤機(jī)困難，影響患者的預(yù)后情況，為避免患者病情加重，需積極的改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)患兒的免疫功能[7-8]。

目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持方法可分為兩種，即全靜脈營(yíng)養(yǎng)和早期微量喂養(yǎng)[9]。本研究通過(guò)回顧性分析100例新生兒機(jī)械通氣患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，接受早期微量的患兒，其喂養(yǎng)的早期微量組開(kāi)奶時(shí)間、達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間明顯均短于全靜脈營(yíng)養(yǎng)組，且體質(zhì)量增長(zhǎng)速率快于全靜脈營(yíng)養(yǎng)組（P<0.05）。這主要是由于在微量喂養(yǎng)中，通過(guò)緩慢加奶，可改善患兒的喂養(yǎng)耐受性，縮短了達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間，加快體重增長(zhǎng)速率，在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至出生體重。T細(xì)胞亞群與IgA、IgG是參與機(jī)體內(nèi)免疫反應(yīng)的重要組成，當(dāng)其水平降低說(shuō)明機(jī)體免疫機(jī)能下降。本研究在免疫功能方面，治療后早期微量組CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+、IgA、IgG等指標(biāo)均高于全靜脈營(yíng)養(yǎng)組，差異對(duì)比有意義（P<0.05）。因早期胃腸道微量喂養(yǎng)的主要目的并非是要發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用，而是利用其生物學(xué)作用，因此，雖開(kāi)奶時(shí)間早，但奶量極少，且更多是用于刺激胃腸道，通過(guò)改變調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，來(lái)加速胃腸功能的恢復(fù)。其作用機(jī)制可能與刺激胃腸道激素的釋放和減少胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)的細(xì)菌增殖有關(guān)，從而提高機(jī)體免疫功能[10-12]。另外，兩組并發(fā)癥對(duì)比差異顯著，早期微量組明顯更低（P<0.05），且早期微量組的機(jī)械通氣及住院時(shí)間比全靜脈營(yíng)養(yǎng)組更短（P<0.05）。由此可見(jiàn)，通過(guò)早期胃腸道微量喂養(yǎng)促進(jìn)了食管和胃腸道蠕動(dòng)，有利于新生兒消化道機(jī)構(gòu)與功能的發(fā)育和成熟，改善胃腸道動(dòng)力，使之較容易耐受以后的腸道喂養(yǎng)，減少了胃食管反流減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。同時(shí)，由于奶中含有靜脈營(yíng)養(yǎng)所缺乏的免疫營(yíng)養(yǎng)素,因此，這與提高患兒機(jī)體免疫能力有關(guān)[13-15]。

綜上所述，相比全靜脈營(yíng)養(yǎng)，采用早期微量喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)更大，可有效改善新生兒機(jī)械通氣期間的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其免疫功能，且降低并發(fā)癥的發(fā)生，有助于病情的早日康復(fù)，值得推廣。