縣域“互聯網+”遠程醫療服務模式構建研究

許瓊芳，農詩媛，覃秋燁，梁新好，陳輝?

（桂林醫學院 人文與管理學院，廣西 桂林 541006）

0 引言

十九大報告中提出，實施健康中國戰略。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。縣域范圍內，醫療服務供給存在的主要難題有：服務范圍廣、程度深與衛生人力資源有限間的沖突；由于基層衛生機構缺少醫療資源和醫療衛生人才，導致縣域居民對村衛生室、鄉鎮衛生院的信任度不高，居民首診還是優先選擇縣域內醫療龍頭-縣醫院就診。近年，隨著國家醫改進程的不斷推進，分級診療、遠程醫療相繼成為我國醫療行業改革和發展重點領域，成為我國實現醫療資源公平、公正與有效配置的重要抓手。遠程醫學、“互聯網+醫療”、醫療人工智能、大數據等新技術和新產業等成為了醫療服務供給的有效方式。“互聯網+遠程醫療”服務模式是醫療行業發展的新模式，它包括了建立線上互聯網平臺和線下的團隊式醫療服務，通過搭建APP實現健康指導、電子信息檔案、預約診療、健康體檢、慢性病防治等多種形式的健康醫療服務。而“互聯網+”遠程醫療服務模式的構建使得醫生與患者之間的溝通更為簡便。因此，在縣域范圍內創新縣域“互聯網+”遠程醫療服務模式，有利于進一步促進分級診療的落實，為縣域居民提供全方位、全周期的醫療服務。

此外，“互聯網 +遠程醫療”服務模式通過采取主動干預的方法，為慢性病患者提供持續的醫療服務，對慢性病患者進行全面、持續的基礎醫療服務和社會服務，醫師線上向患者及時提供相關醫療資料及進行幫助和指導，并隨時提供專科治療和接受康復治療。只要患者簽約醫生，通過社區服務中心或者子女在手機APP預約上門診療，就會享受到團隊式家庭醫生無微不至的隨訪及健康指導等，同時也為家屬提供健康指導、心理咨詢、食品營養及康復服務。

1 恭城縣“互聯網+”遠程醫療服務模式構建

恭城縣深入推進健康恭城建設，持續深化醫療體制改革，全面提升醫療衛生服務能力。為減輕患者到縣里看病難的問題，恭城縣人民醫院聯合縣域內各鄉鎮衛生院組建遠程醫療服務模式，運用“互聯網+”技術遠程指導當地醫生進行診療活動，恭城縣人民醫院成為廣西自治區縣級醫院中，首先實現讓患者在鄉鎮衛生院享受縣級醫院的醫療技術水平。不僅為基層患者提供便捷的就醫體驗和優質的醫療服務，還為邊遠地區的患者提供高質量的專家醫療服務，節約就診時間和成本，同時，也提供了基層醫生與專家溝通的平臺，彌補了國內醫療資源分布不均的狀況，進一步加快分級診療制度建設。

1.1 依托“互聯網+”技術打造遠程醫療服務平臺

隨著5G網絡的建設發展，恭城縣協同桂林醫院的人才資源努力打造符合本縣發展模式的5G醫療體系，推進縣域遠程醫療服務模式體系建設，依托互聯網，利用上級醫院優質資源比較集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養等手段，充分發揮上級醫院對下級醫院的技術支持作用，破解優質資源下沉不深、分級診療體系不清等問題，使縣域醫療資源配置不斷得到優化和科學利用，提高了優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

1.1.1 “互聯網+”遠程服務平臺構建基礎

恭城縣人民醫院強化內涵建設，積極建設了區域影像診斷中心、區域心電診斷中心，實現醫學影像診斷市縣鄉三級聯網互通，檢查結果市縣鄉互相傳輸，組建遠程超聲診斷中心，能夠同步傳輸患者手術情況并給予技術支持，同時與桂林醫學院建立耳鼻喉科、胃腸外科、泌尿外科、婦科、新生兒科等專科聯盟，使醫院醫療技術、服務能力和管理水平得到穩步提升，努力向90%大病不出縣的醫改目標邁進。

1.1.2 “互聯網+”遠程服務平臺功能設置

恭城縣人民醫院聯合縣-鄉-村各級醫生共同開通了線上診療平臺-微信公眾號，該平臺包括我的醫生、預約與轉診、私信與提醒、健康教育中心等模塊，并按最小功能劃分多個不同的功能單元。同時，根據不同任務需求的特點，按照各單元的內容、任務及職責，制定工作制度，規范模塊工作效能，對部分單元如醫院動態、公告欄、健康資訊、科研教學及心理網站等內容及時更新。

我的醫生：在平臺選擇所需要的相應類型的醫生，獲得個性化、滿意服務。

預約與轉診：根據預約會診申請，安排相應專家進行診療、健康咨詢，營養評估與管理、用藥管理等，通過心電實時網絡傳遞，指導急診救治及相關醫療咨詢。

私信與提醒：私信“我的醫生”，將身體狀況通過平臺傳達，獲得相應的建議與日常生活提醒。

健康教育中心：通過線上咨詢“我的醫生”，平臺除了用藥管理，還給予相應的健康教育資料。

1.2 構建恭城縣“互聯網+”遠程醫療服務模式

本項目平臺通過掃二維碼以及搜索“恭城瑤族自治縣人民醫院”公眾號進入關注。鼓勵恭城縣醫院院內醫護、患者主動掃碼加入，并在線建立醫護個人電子信息檔案。公眾號分為醫生端和患者端。雙方通過線上進行交流，醫生通過線上的私信獲得患者的個人身體狀況，通過回復私信提醒患者生活中或者飲食中須做的注意事項，并根據自己所在的科室，在“推送健康資料”板塊，發送有關的健康知識，向患者推送相關的資料。從私聊中，如獲知患者有到醫院做進一步診療的需要，醫生可提醒患者來院就診，并通過線上“醫生端”選擇“預約、轉診”對患者進行相應的預約和轉診；患者從“我的醫生”得知建議和健康提醒，進行線上預約，減少就診時間，節約醫療資源，見圖1。

圖1 服務模式圖

1.2.1 健康體檢

患者通過平臺隨時獲得自己的健康體檢報告，同時，醫生可以在線上基于患者的體檢報告，給出解讀和就診建議。

1.2.2 在線咨詢

患者可以通過私信聊天向醫生團隊提出問題，平臺的健康教練根據問題推送相關的健康教育材料。平臺為患者提供體檢前的咨詢服務、體檢中的指導服務、體檢后針對體檢結果[1]，給與免費的咨詢服務，針對每位簽約的居民檢出疾病進行相關知識講解，并為每一位體檢者提供正確的健康評估服務。

1.2.3 風險監控

風險評估指的是結合體檢者的相關檢查結果對個人或群體的健康狀況在未來5-10年患病的可能性和死亡的危險性進行量化評估，體檢者是否處于“健康”“亞健康”“患病高風險”及“患病”4種狀態的哪一種。

1.2.4 預約就診和雙向轉診

患者可以線上預約到恭城縣醫院就診。遠程醫療團隊可以將患者在線轉診院內的專科醫生，或者城市合作醫院的專科醫生，亦或到下級醫療機構進行隨訪治療，由專科醫生對患者診療后為家庭醫生提供就診建議，將之再反饋給患者。

1.2.5 精準患者教育

當患者預約到或者就診時，該平臺會自動的推送相關教育內容到患者的手機中。患者可以隨時地在平臺尋找所需要的材料，平臺也可根據患者的各人喜好，推送個性化的健康內容。

1.2.6 數據收集

平臺實時在線收集患者數據，測量值包括接受風險監控的患者信息、發送的提醒、推送的教育內容、轉診信息等初步數據；此外，還包括臨床結果數據，如慢性病患者的風險因素等。

1.2.7 慢性病管理服務

慢性病管理具體包括：采集信息、存儲數據、進行風險評估、慢性病的監測以及健康干預等。通過信息化慢性病管理技術的應用，為體檢者提供慢性病預防的解讀和指導；為患者提供規范的慢性病診斷、治療；引導體檢者參與自我的健康管理。通過“互聯網+”遠程醫療平臺，利用信息技術為居民提供實時的健康監測、干預、隨訪管理。

2 恭城縣“互聯網+”遠程醫療服務模式運行工作重點

2.1 通過“互聯網+”平臺助推分級診療

“互聯網+”平臺實行的分級診療，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求[2]。按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化醫療[3]。遠程醫療協作本質上是及時傳遞信息，使醫療指導行為突破空間限制，讓基層醫院在需要的時候就可以獲得大型醫院的技術支持，提升其診療水平。

2.2 通過“互聯網+”平臺推動雙向轉診

早在2008年上海申康醫院發展中心推動的“醫聯工程項目”中，就已經實現了臨床信息在23所醫院的跨院共享[4]。遠程醫療使得各級醫院醫生共享借助平臺獲悉患者病歷信息、檢驗檢查結果等信息，實現基層醫院醫生與上級專科醫生根據病情有效雙向轉診。醫生間方便快捷轉診申請與接受申請流程，支持“疑難雜癥上轉”和“疾病康復下轉”兩種轉診服務[5]。

2.3 通過“互聯網+”平臺促進健康教育

“互聯網+”平臺面向公眾提供多元健康服務，包括：個人健康檔案查閱、健康咨詢、導醫導診、預約掛號、健康促進等[6]。居民可借助微信服務平臺，與家庭醫生進行互動和交流，有效管理個人健康狀況[7]。通過平臺的功能完成基本健康指標的自測，并可提供個性化健康私信提醒。私信提醒服務，以支撐健康教育服務需求，提升健康教育的覆蓋率。當患者測量體征出現異常時，健康信息平臺可通過手機短信方式通知患者或者患者家屬預留的手機號碼上，以快速獲得健康呵護[8]。

2.4 通過“互聯網+”平臺做好慢病管理

患者自愿與家庭醫生簽署“合同”，形成平臺上的“我的醫生”，固定合約關系，明確雙方之間的責任與義務。建立慢性患者的健康檔案，詳細記錄患者信息，通過完善“我的資料”與患者健康資料的收集，充分了解患者增加自身健康情況。對患者進行一對一的健康指導，私信提醒患者用藥注意事項、飲食要求、運動鍛煉、預防知識以及高危因素。家庭醫生定期面對面或者電話向患者提供隨訪指導、持續護理。如需要患者到醫院面診，通過線上溝通的方式提醒患者，為患者提供健康服務。

3 恭城縣“互聯網+”遠程醫療模式的實踐效果

3.1 覆蓋邊、遠、貧地區，促進雙向轉診

“互聯網＋”遠程團隊式家庭醫生下鄉試點進駐衛生院，以疾病治療為主的醫學模式轉向以健康管理為主的醫學模式,從“以患者為中心”轉向“以健康為中心”[9]。該模式覆蓋全縣各類人群，尤其是進駐定點扶貧地區；一定程度上降低疾病的發病率，提高居民的健康水平，降低因病返貧、因病致貧的概率。通過線上遠程平臺+線下團隊式家庭醫生服務模式，實現小病鄉里治，大病縣里治，疑難雜癥三甲治；通過實實在在的分級診療，促進雙向轉診。

“互聯網＋”遠程團隊式醫療模式有利于促進優質醫療資源下沉基層，提升區域醫療水平的均等化水平，解決醫療資源總量的不足、分布不均衡的難題[10]。還有利于推進分級診療，體現在合理定價、合理收費，使企業、醫院、醫生和患者各方面受益，使遠程醫療有序可持續地向前發展[11]。

互聯網和家庭醫生結合提升了家庭醫生的簽約服務、便利了公共衛生服務[12]。通過簽約服務、家庭醫生會給患者提供適應的健康指導，還能對一些長期穩定的慢性病簽約患者在線開處方，通過第三方配送方式將藥物送到患者家里[13]。

3.2 持續監管慢性疾病

2015年WHO公布的數據顯示，2012年全球死于慢性病的患者人數占總死亡人數的68%[14]。我國已確診為慢性病的人數為2.6億[15]，慢性病所導致的死亡人數占我國死亡人數的85%，占我國疾病總負擔的近70%[16]。

由此可見，慢性疾病的監管十分重要。慢性病患者可自愿與家庭醫生簽約，固定雙方關系；家庭醫生為慢性病患者建立個人檔案，詳細的記錄患者的信息，包括患者的基本信息、健康資料以及健康體檢表。遠程醫療平臺通過“私信與提醒”的功能，對患者實施一對一的健康指導，為慢性病提供詳細的用藥知識、高危因素、預防知識、飲食知識、運動鍛煉等健康知識[17]；可以定期患者面對面或通過私信的方式，對患者進行持續性的護理，掌握患者的健康狀況，為患者提供健康服務。

3.3 “零”距離健康指導

利用遠程醫療平臺中“我的醫生”模塊，可以實現零距離進行線上知識授教、健康監督以及建議，讓簽約的患者在線上實現家庭醫生簽約，包括教育、預防、隨訪、管理等，從而在資源有限的情況下能高效的豐富家庭醫生簽約服務，提高縣醫療集團的可持續發展能力，縮小城鄉醫療服務差別。有效、便捷地調整慢性病藥物治療方案、提高依從性和控制率、降低并發癥發生率、減少住院、節約資源。

研究結果顯示，心血管疾病患者經過干預后，在認識高血壓危害性、自身健康關注、定期身體檢查、自身血壓知曉率，以及對于高血壓的認識度。“零”距離檢測健康情況，不僅能有效地將健康觀念與行為干預落到實處，達到預期效果，也解決了“兩高”患者“看病難、看病貴”的難題。從而有效提高恭城縣人民的生活質量，降低了患者的醫療費用，使其的健康管理更加規范化。

3.4 方便民眾網上問診

“互聯網＋”遠程團隊式家庭醫生下鄉試點，以疾病治療為主的醫學模式轉向以健康管理為主的醫學模式，從“以患者為中心”轉向“以健康為中心”[18]。“互聯網+”家庭醫生簽約服務，能讓大醫院的專家為患者視頻會診，面對面開藥，為需要轉診的患者開通“綠色通道”，優先診療；利用信息化平臺，讓群眾少跑腿，讓醫療資源下沉，提供高效、便利的就診途徑。除此之外，簽約的居民可以預約家庭醫生下鄉上門服務，一定程度上能解決留守老人有病難治的難題。

4 結語

隨著居民生活水平提高，生活方式的改變，家庭醫生團隊式服務模式不會僅僅局限于試點的縣域。而是會從縣域里向各個社區普及，因此，我們需要整合社區的各種資源。深入社區服務中心，同時在社區服務中心培養發展健康教練員，幫助社區內以中老年人，通過APP平臺進行預約導診，并為中老年人提供預防保健、健康義診等健康指導。通過社區醫生的健康體檢、定期隨診，幫助社區內老人制定社區內老人的健康檔案，可以有效預防社區內慢性疾病發生，也可以保障老年人的健康狀況。預約導診可以讓社區醫生進行上門服務，并與子女進行遠程互通，方便子女及時了解父母健康狀況，幫助父母進行預約體檢、健康狀況、康復治療分析等各項健康服務。