“非正常工作時間”就診對急性ST段抬高心肌梗死患者預后的影響

熊波 成聯超 蔡琳 周名綱 陳應忠

(1.西南交通大學附屬醫院 成都市第三人民醫院心內科，四川 成都 610031； 2.西南交通大學臨床醫學院，四川 成都 610031)

心血管疾病發病率較高[1]，是全球致死致殘的首要病因[2]。由于人口老齡化和居民生活方式的改變，中國居民心血管疾病危險因素愈加暴露，近15年來急性心肌梗死的死亡率呈持續上升趨勢[3]，且患病年齡逐漸年輕化[4]。ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)救治的關鍵是在患者發病早期盡快實施再灌注治療，開通梗死相關血管，恢復心肌的血流灌注。再灌注措施主要是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或溶栓治療。有研究顯示，與“正常工作時間”(on-hour)就診的急性STEMI患者相比，“非正常工作時間”(off-hour)就診的STEMI患者救治效率更低，死亡率更高[5-10]；也有部分研究表明，“非正常工作時間”就診的STEMI患者預后并未更差[11-18]。隨著醫療水平的提高和胸痛中心的建設和完善，就診時間對患者預后的影響越來越小。本研究旨在探究中國目前“非正常工作時間”就診對STEMI患者早期救治效率和短期預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月—2018年6月就診于成都市第三人民醫院且在該院行直接PCI治療的STEMI患者418例，平均年齡(64.04±13.11)歲。根據“就診時間”分為“正常工作時間”組134例和“非正常工作時間”組284例；本研究獲得成都市第三人民醫院倫理委員會批準，審批號為成都三院倫[2019]S-67。本研究為回顧性研究，經倫理委員會批準免簽知情同意書。

STEMI的診斷標準為：(1)患者有心肌缺血癥狀且持續時間>20 min不緩解；(2)心電圖出現至少2個相鄰胸前導聯或肢體導聯ST段抬高>0.1 mV或有新發的左束支傳導阻滯，或后壁導聯表明有后壁心肌梗死；(3)心肌損傷標志物(包括肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶)診斷陽性。排除標準有：(1)發病至就診>48 h的STEMI患者；(2)行補救PCI(溶栓失敗后行PCI)的STEMI患者；(3)重要時間節點缺失的患者；(4)臨床基線資料嚴重缺失的患者。

1.2 觀察指標

回顧性收集患者資料，包括：(1)一般情況：年齡、性別和吸煙史。(2)疾病史：冠心病史、心肌梗死病史、既往PCI史、冠狀動脈搭橋術史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常史、卒中病史和外周動脈疾病史。(3)入院時基線特征：入院方式、收縮壓、心率、Killip分級以及是否有休克或心搏驟停。(4)院內輔助檢查：心臟超聲檢查。使用荷蘭Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，配備Qlab 9.1工作站。所有受檢者取左側臥位，具體操作步驟如下：常規二維超聲心動圖檢查并記錄左心房前后徑、右心房橫徑、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、室壁運動情況；Simpson法測量左室射血分數。(5)造影結果：梗死相關血管及其病變程度、數目和位置。(6)手術資料：植入支架數量，是否使用主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)和臨時起搏器；所有PCI均由本中心經驗豐富的心內科介入醫師完成。(7)患者救治相關時間節點：如癥狀發作至進入PCI醫院大門的時間(symptom to door，S2D)，進入PCI醫院大門至導絲通過時間(door to balloon，D2B)，心肌總缺血時間——癥狀發作至球囊開通時間(symptom to balloon，S2B)等。(8)院內是否有心力衰竭(心衰)或死亡。

1.3 分組

根據國家法定節假日和醫院上班時間，把工作時間分為“正常工作時間”和“非正常工作時間”兩部分，“正常工作時間”定義為周一至周五(非節假日)及因節假日調休而正常工作的周六和周日的08∶00—17∶30；“非正常工作時間”定義為周一至周五(非節假日)及因節假日調休而正常工作的周六和周日的17∶30—次日08∶00，正常休息的周六和周日全天以及因節假日調休的周一至周五全天。根據STEMI患者進入醫院大門的時間把患者分為“正常工作時間”組和“非正常工作時間”組。

1.4 終點事件

本研究的主要終點事件為患者院內全因死亡率，次要終點事件包括救治時間節點(S2D、D2B和S2B)。

1.5 統計方法

2 結果

在“正常工作時間”和“非正常工作時間”就診并行直接PCI的STEMI患者分別有134例(32.1%)和284例(67.9%)。兩組間一般情況、病史資料、入院方式和臨床基本特征等均無統計學差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床基本特征比較

患者冠狀動脈造影及PCI手術結果顯示，“非正常工作時間”就診的STEMI患者冠狀動脈多支病變比例更高，但差異無統計學意義(P>0.05)；病變血管的位置、手術植入支架數量、術中輔助治療手段(IABP和臨時起搏器)等無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及手術處理方式比較

兩組STEMI患者的救治效率時間節點如表3所示，主要觀察S2D、D2B和S2B。“非正常工作時間”組STEMI患者的S2D更短，D2B更長，但無統計學差異(P>0.05)。而“非正常工作時間”組患者的S2D≤180 min的比例更高(53.2% vs 42.5%，P<0.05)，而D2B≤90 min的比例更低(38.4% vs 51.5%，P<0.05)。

表3 患者的救治效率情況

與“正常工作時間”就診組相比，“非正常工作時間”就診的STEMI患者死亡率更高(4.58% vs 0.75%，P<0.05)。但兩組患者的院內心臟超聲檢查顯示射血分數<50%、室壁運動障礙和室壁瘤的發生率無統計學差異(P<0.05)(見表4)。

表4 患者術后預后特征

將院內死亡(賦值：否=0，是=1)作為因變量，將年齡(賦值：實測值)、性別(賦值：女=0，男=1)、院外轉診(賦值：否=0，是=1)、既往冠心病(賦值：否=0，是=1)、高血壓病史(賦值：否=0，是=1)、糖尿病病史(賦值：否=0，是=1)、卒中病史(賦值：否=0，是=1)、使用IABP(賦值：否=0，是=1)、臨時起搏器(賦值：否=0，是=1)、院內心衰(賦值：否=0，是=1)、前壁心肌梗死(賦值：否=0，是=1)、非工作時間就診(賦值：否=0，是=1)作為因變量進行多因素邏輯回歸分析篩選院內死亡的危險因素，結果顯示“非正常工作時間”就診(OR=11.562，95%CI1.018～131.362，P=0.048)、術中使用IABP(OR=8.875，95%CI1.529～51.494，P=0.015)和院內心衰(OR=48.832，95%CI5.324～447.844，P=0.001)是患者院內死亡的獨立危險因素。對該模型進行Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，卡方值為2.217，P=0.974(見表5)。

表5 多因素的邏輯回歸

3 討論

本研究的主要結果如下：(1)“非正常工作時間”就診的患者S2D≤180 min的比例更高，而D2B≤90 min的比例更低。(2)“非正常工作時間”就診的STEMI患者院內死亡率更高。

“非正常工作時間”行直接PCI的STEMI患者占67.9%，而“非正常工作時間”約占總時間的71.7%，患者數量百分比與時間百分比之比約為0.934，表明不同時間行直接PCI的STEMI患者比例相當。

隨著醫療水平的改善，特別是再灌注治療策略的快速發展，急性心肌梗死的死亡率已逐漸降低[19]。研究顯示，2010/2011年歐洲37個國家總體STEMI患者院內死亡率為3.0%～12.0%，行直接PCI治療的STEMI患者為2.2%～6.1%[20]；而中國2011年STEMI患者的院內死亡率為7.0%[21]。本研究中行直接PCI的STEMI患者院內死亡率為3.35%。本院2014年建立的云、貴、川地區首家胸痛中心，目前是“中國胸痛中心示范基地”。胸痛中心及以胸痛中心為基礎的區域救治網絡的建立提高了醫院的急性心肌梗死診療水平和救治效率，這有助于改善患者的預后，降低死亡率[22]。

早期研究[5]表明，患者的死亡率存在就診時間上的晝夜差異，夜間就診的患者死亡率高于白天。研究者認為這是由于機體病理生理的晝夜變化特點決定的：血小板聚集活性、冠狀動脈流量、血液黏度、皮質醇、腎上腺素、活化部分凝血活酶時間和凝血酶時間等存在晝夜節律變化，這可能會使夜間就診的STEMI患者的PCI成功率更低，因此患者死亡率更高。

有研究表明，STEMI患者的救治效率存在晝夜差別，在“非正常工作時間”救治效率不及“正常工作時間”，D2B時間更長，因此患者死亡率更高[7]。甚至有研究表明，在非工作日(周末和節假日)STEMI患者的死亡率要高于工作日[8]。《中國胸痛中心質控體系和標準(第二版)》推薦發病到首次醫療接觸時間在180 min以內，并要求D2B在90 min以內。本研究顯示在“非正常工作時間”S2D相對縮短，可能是由于夜間交通情況相對通暢，提示白天的交通擁擠可能會影響患者的救治效率；在“非正常工作時間”D2B更長，D2B≤90 min的比例顯著低于“正常工作時間”，這提示在“非正常工作時間”院內整體救治水平可能要低于“正常工作時間”。

心肌總缺血時間越長，患者預后越差。盡管本研究顯示S2B在“非正常工作時間”與“正常工作時間”相比無顯著差異，而兩組間患者的臨床基線特征也無顯著差異。但“非正常工作時間”組D2B長于“正常工作時間”組，這表明“非正常工作時間”組的醫療相關延誤仍有較大改善空間，通過縮短“非正常工作時間”組患者的D2B可進一步縮短S2B，從而改善“非正常工作時間”就診患者的預后。“非正常工作時間”就診的STEMI患者死亡率更高，造成“非正常工作時間”就診的STEMI患者預后更差的原因仍不確定，可能有以下因素[23-24]：患者不能得到指南推薦的最佳治療措施(包括早期及時地再灌注治療)；醫院內提供的整體醫療服務相對不足(包括后勤人員和其他相關科室等)，心內科值班的醫護人員更少；就診的患者病情更為嚴重。

綜上，“非正常工作時間”就診患者院內死亡率更高，可能是由于夜間和周末醫院診療水平和醫療服務的相對不足。目前，在提高醫院STEMI患者診療水平的同時，需建立24 h/7 d隨時待命的標準化胸痛中心，以減小甚至消除醫療水平的時間分布差異。而建立區域內的急性心肌梗死協同救治網絡，有利于縮短患者早期救治延誤，為患者爭取最佳救治時機[22]。