經食管超聲引導三種不同路徑封堵嬰幼兒房間隔缺損的對比分析

于文波 陳振良 董向陽 陳忠建 崔亞洲 王鵬高 翟波

(鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院胸心外科，河南 鄭州 450000)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)占先天性心臟病的7%～10%，是最常見的嬰幼兒先天性心臟病之一[1]。近年來，隨著社會進步，科學技術和醫療水平的不斷提高，醫患雙方對于微創治療先天性心臟病的要求不斷增加。當前嬰幼兒ASD微創治療的手術方法主要包括經食管超聲心動圖檢查(trans-esophageal echocardiography，TEE)引導下外科微創封堵術和內科經導管介入封堵術，TEE引導下的外科微創封堵術具有無輻射、不需造影劑和適應證寬泛等優點，一經出現，迅速得到了廣大醫生及患者的青睞，得到廣泛的應用及認可[2-3]。目前臨床上TEE引導下封堵ASD的手術路徑主要包括經股靜脈、經頸靜脈及右腋下小切口三種路徑，但對于三種路徑的優缺點及適應證，當下缺少全面和系統的報道及總結。現通過對三種不同路徑實施的經TEE引導下ASD封堵術患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討三種路徑的優缺點和最佳適應證，為臨床選擇應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選2019年1月1日—12月31日于鄭州大學附屬兒童醫院住院的91例ASD患兒的臨床資料，91例患兒均TEE引導下行ASD微創封堵術，根據手術路徑選擇的不同，分為經股靜脈封堵組(股靜脈組)(28例)、經頸靜脈封堵組(頸靜脈組)(20例)和經右腋下小切口封堵組(右腋下組)(43例)。三組患兒的年齡、體重、ASD大小等基本資料見表1。所有患兒術前符合封堵治療適應證[4-5]：(1)年齡≥6月，或體重≥5 kg；(2)缺損邊緣至冠狀靜脈竇、腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；(3)無需體外循環手術的其他合并癥或畸形；(4)不合并肺動脈高壓。

表1 三組患者臨床資料比較

1.2 手術過程

麻醉成功后，手術操作前再次行經胸超聲心動圖和TEE，再次明確ASD的位置、大小及邊緣情況。靜脈注射肝素1 mg/kg以肝素化。

股靜脈組：患兒仰臥位，測量右鎖骨中線第三肋間至右側股靜脈穿刺點距離，作為術中導絲及導管的工作距離。常規消毒鋪巾，右側股靜脈做穿刺，置入動脈鞘，經動脈鞘送入導管及導絲，將其經股靜脈或下腔靜脈進入右心房，到達工作距離后，在TEE引導下，調整導管頭端方向，將導管通過缺損口送入左心房，退出導管及動脈鞘，將輸送鞘沿導絲送入左心房后，退出輸送鞘內芯及導絲；在ASD最大直徑基礎上加4～6 mm選擇封堵器，沿輸送鞘送入封堵器，先釋放左心房側傘盤，后撤輸送鞘，使左心房傘盤貼緊房間隔，而后釋放右心房側傘盤；輕推輕拉封堵器輸送裝置，確認封堵器位置牢固；TEE反復多切面確認封堵器形態良好，無明顯殘余分流，周圍組織無遮擋受壓，肺靜脈及冠狀靜脈竇回流無梗阻等情況后，釋放封堵器，退出輸送鞘，最后穿刺部位壓迫止血，繃帶加壓包扎。

頸靜脈組：患兒仰臥位，頭偏向左側，測量右側頸靜脈穿刺點至右鎖骨中線第三肋間距離，作為術中導絲及導管的工作距離。常規消毒鋪巾，右側股靜脈做穿刺，同股靜脈組操作放置封堵器。

右腋下組：患兒胸部以胸墊抬高并左側臥位，取右腋中線第四肋間(1.5～2.5 cm)縱行小切口入胸，微創撐開器撐開肋間，濕紗布擋開肺組織，顯露心包，于膈神經2 cm處切開心包并懸吊以顯露右心房，TEE引導下進行穿刺點預定位，定位點做帶墊荷包；將中空探條經荷包進入右心房，調整探條方向使其經缺損口進入左心房，順入導絲后撤出探條，沿導絲送入輸送鞘，退出輸送鞘內芯及導絲；在ASD最大直徑基礎上加4～6 mm選擇封堵器，沿輸送鞘送入封堵器，先釋放左心房側傘盤，后撤輸送鞘，使左心房傘盤貼緊房間隔，而后釋放右心房側傘盤；輕推輕拉封堵器輸送裝置，確認封堵器位置牢固；TEE反復多切面確認無誤后，釋放封堵器，右心房荷包收緊打結，充分止血，逐層關胸。

術后患兒入監護室，2～4 h蘇醒后脫離呼吸機，術后第2天復查胸片及經胸超聲心動圖無異常后轉回普通病房，每日口服阿司匹林腸溶片3～5 mg/kg半年，出院前再次完善胸片、心電圖和經胸超聲心動圖檢查，門診1、3、6和12個月定期復查。

1.3 數據與統計

2 結果

三組中所有患兒均順利完成TEE引導下的外科微創封堵，1年后隨訪結果良好，達到了滿意的治療效果。其中右腋下組中有2例各為股靜脈組和頸靜脈組轉變而來，股靜脈組是因缺損上緣組織較薄，封堵器固定不牢靠；頸靜脈組是因下腔靜脈緣較短而封堵困難，后均轉為經右腋下小切口路徑行封堵而獲得成功。三組的成功率、手術時間、出血量和術后住院時間無統計學差異。在封堵器釋放前出現的殘余分流，給予更換大一號封堵器，經斟酌少數允許的殘余分流均<3 mm，術后第2天或出院前復查消失，出院時三組存在的殘余分流無統計學差異，且在隨后的門診隨訪復查逐漸消失。所有病例未出現封堵器脫落及移位，未新出現瓣膜反流及肺靜脈梗阻等情況，無室性期前收縮及傳導阻滯等嚴重心律失常出現。股靜脈組有1例因誤穿股動脈術后壓迫不充分出現血腫；頸靜脈組有1例出現茶色尿液，經保守治療后消失；右腋下組有1例出現氣胸，1例出現胸腔積液，給予閉式引流。手術及術后數據詳見表1。術后3個月隨訪，三組患兒的右心房內徑與術前比較有明顯縮小，心功能得以改善，差異有統計學意義，詳見表2。通過三組路徑的實施，結合臨床實際，TEE引導下的ASD封堵路徑選擇思路可遵循圖1。

表2 三組術后3個月隨訪右心房內徑與術前比較

注：改：前一路徑不能勝任選擇下一路徑；CPB：體外循環。圖1 ASD治療及外科封堵路徑選擇思路圖

3 討論

隨著社會的進步，科學技術和醫療水平的不斷提高，醫患雙方對于微創治療先天性心臟病的要求不斷增加。ASD作為最常見的先天性心臟病，在臨床上的微創治療要求愈加迫切。1976年King首次嘗試經導管ASD封堵術，隨著封堵器材及技術的發展，內科經導管介入封堵術已成為嬰幼兒ASD微創治療的經典手術方法，在目前已有較多應用，因其使醫護人員及患兒暴露于X射線下，同時由于內科醫生無法實施體外循環手術，一旦出現封堵器脫落或移位等緊急情況，問題就變得更加棘手[6]。因此ASD內科經導管介入封堵術在實際臨床工作中的應用和推廣受到很大程度的限制。近十年來，在內科經導管介入封堵術的基礎上，伴隨著TEE技術的大力發展和普遍應用[7]，出現了外科微創封堵術。TEE引導下的外科微創封堵術具有無輻射、無需造影劑和適應證寬泛等優點，并有低溫體外循環修補手術這一后盾，一經出現，迅速得到了廣大醫生及患者的青睞，得到大力的應用及認可[2-3，8]。

目前TEE引導下封堵操作技術已被證實是安全和可靠的先天性心臟病微創治療手段，無論手術例數還是術式方法均取得了突飛猛進的發展，各大中心在不同路徑下實施了常見先天性心臟病的微創治療，近遠期效果滿意[2-3，7-8]。當下TEE引導下ASD封堵術的路徑分為經皮和經胸兩大方面[9]，經皮路徑主要包括頸靜脈和股靜脈路徑，經胸路徑報道的有胸骨旁小切口、右胸肋間小切口和右腋下小切口等[10]。然而，關于各種不同路徑的適應證及優缺點目前仍眾說紛紜，給患兒家屬及臨床醫師的選擇帶來不少困惑。本院現開展的ASD外科封堵路徑主要有經股靜脈路徑、頸靜脈路徑及右腋下小切口路徑，這正是文中探討分析的三種路徑。

首先對于經股靜脈路徑，其為經典的經皮路徑，源于內科經皮封堵，它解決了射線和造影劑等不良因素，且創傷小，恢復快[7]。但由于輸送管道需足夠粗的血管條件，因此經股靜脈路徑對患兒年齡及體重要求較高，文中股靜脈組28例患兒平均年齡(34.2±5.9)月，體重(14.8±4.1)kg，大于其他兩組。另外其操作路徑為經股靜脈-下腔靜脈-右心房，為三者中最長，遠端可控性較差；同時房間隔平面與封堵傘面難以平行，這就要求缺損的邊緣多且結實，才能支撐手術中封堵器的釋放和固定[11]。該組有1例患兒正是因為缺損上緣組織較薄，無足夠力量支撐本已成角的拉力，造成封堵失敗。所以對于經股靜脈路徑和內科經皮封堵一樣，在一定程度上難以得到廣泛的應用。

經頸靜脈路徑是經股靜脈路徑的改良，依據于嬰幼兒頸靜脈更粗和封堵路程短的特點[12]，在一定程度上放寬了年齡、體重及血管條件的限制，文中20例患兒平均年齡(23.8±5.7)月，體重(12.3±3.8)kg，小于股靜脈組；但有1例因缺損下腔靜脈緣較短未能封堵成功，乃是其未能克服封堵角度的緣故，因此經頸靜脈路徑雖在應用上有一定的限制，但在相當程度上還是擴大了TEE引導經皮ASD封堵的適應證。

右腋下小切口路徑是三種路徑中最直接和便捷的，其基礎是先天性心臟病右腋下切口體外循環矯治術的熟練開展。首先，其無需經血管建立輸送軌道，因此對患兒的年齡及體重無過多限制(文中最小的手術年齡為6個月)；同時，右腋下路徑封堵路程非常短，封堵角度基本不受限，可精準和如意地使房間隔平面和封堵器傘面達到最佳契合，且推拉測試封堵器牢固度時房間隔受到的力量均勻，因此對于較大缺損及缺損邊緣條件欠佳的病例也適用。文中右腋下路徑實施的患兒雖缺損直徑最大但年齡最小，且有2例由于邊緣條件欠佳，由其他路徑轉換為經右腋下路徑實施封堵而獲得成功就是很好的實證。另外，右腋下路徑切口隱蔽，當封堵確實難以實施時，遂可延長切口行右腋下體外循環ASD修補術，避免正中手術的創傷，減輕家屬無法實現預期微創封堵手術的失落，進而使緊張的醫患關系得以緩解，極大地體現了微創理念。

因此，對于此三種TEE引導下ASD封堵路徑各具優點和局限，孰優孰劣的評判不能僅根據有無切口或創傷大小，在一定意義上適應證的差異是選擇三種路徑的最大區別，年齡大、缺損小和邊緣條件好的病例適合選用經股靜脈及經頸靜脈路徑，反之則選擇經右腋下小切口路徑。文中資料為回顧性納入病例，側重于實施路徑的比較，未能納入中轉開胸病例。通過不同路徑的選擇，提供一個遞進式的ASD封堵手術思路(圖1)：即臨床中見到ASD病例時，形成封堵或修補，經股靜脈還是經頸靜脈路徑，若難以勝任能否經右腋下路徑封堵這一思維，在此基礎上結合年齡、缺損大小及邊緣條件等資料，個體化地選擇路徑方案。

綜上所述，三種路徑都能安全有效地實施TEE引導的ASD外科微創封堵術。經股靜脈及經頸靜脈路徑創傷最小，但需嚴苛的條件。右腋下路徑有更寬的適應證，切口隱蔽，亦符合微創理念。臨床應用中應在豐富的體外循環直視手術經驗保障下，在超聲醫師的默契配合下，個體化地選擇封堵路徑，使患兒獲益最大。