《2020年心力衰竭合并心房顫動管理的專家共識》要點解讀

田蕓 巫文麗 汪漢 徐俊波 李錦 余秀瓊 蔡琳 劉漢雄

(西南交通大學附屬醫院 成都市第三人民醫院，四川 成都 610031)

心力衰竭(heart failure，HF)和心房顫動(atrial fibrillation，Af)在臨床中都很常見，由于人口老齡化以及心臟代謝異常和其他日益普遍的危險因素的影響越來越大，這兩種疾病造成的健康負擔也越來越重。這兩種疾病常合并存在，帶來診斷和治療方面的挑戰。考慮到Af合并HF的預后較差，制定有效和安全的治療策略對于預防或逆轉HF患者Af的發生至關重要。2020年Springer旗下的HeartFailureReviews雜志發表了《心力衰竭合并心房顫動管理的專家共識》[1]，現就其部分要點內容做一簡要解讀。

1 流行病學

流行病學研究表明，Af是HF的常見合并癥，存在于24%～44%的急性HF患者、1/3的慢性HF患者和超過一半(57%)的新發HF患者中[2]。在歐洲心臟病學會(ESC)對14 964例急性或慢性HF患者進行的長期登記分析中，Af的總患病率為30%，在射血分數降低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者中Af占27%，在射血分數保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)患者中Af占39%。且Af發作與年齡密切相關，在80歲以上的患者中Af比例為50%[3]。與非HF患者相比，伴有HF的患者的Af發生率高出近10倍。Af是HF住院的另一個誘因，占HF住院人數的19%[4]。值得注意的是，在大多數有Af病史的患者中，HF是住院的主要原因，而HFpEF或中間范圍射血分數心力衰竭[即左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥40%]的患病率是HFrEF(LVEF<40%)患病率的兩倍[5]。HFpEF或HFrEF的存在又增加了Af患者的死亡風險[6]，而Af也增加了HFrEF或HFpEF患者的死亡率[7]。

2 病理生理學

Af和HF都可能通過多種機制相互作用，從而形成一種相互依賴的惡性循環，一種疾病會導致另一種疾病的發生與惡化。HF可通過增加充盈壓、舒張功能障礙、二尖瓣反流和神經激素激活而導致Af，從而增加心房牽張并誘導心房纖維化和重構[8]。Af反過來由于心室率過快和不規則，心房搏動喪失，從而影響血流動力學和心輸出量，即心動過速引起心肌病和神經激素激活，從而產生HF[9]。此外，這兩種疾病還有共同的危險因素和致病機制，如衰老、心臟代謝異常和全身炎癥，這些都是Af和HF的易患因素[10]。

在過去幾年中，“左房心肌病”或“左房疾病”等術語用于描述Af發生前的心房結構、功能和電學異常的狀態，并將Af與HF進一步聯系在一起(圖1)[11]。這種情況考慮是由于Af和HF的共同危險因素、全身條件與遺傳易感性等多種因素所致。其特點是：(1)電學重構：動作電位延長，鈣轉運調控異常，不應期異質性增加等；(2)機械功能障礙：存儲、管道和收縮階段心房形態變形受損等；(3)結構異常：間質纖維化、纖維脂肪替代、炎癥浸潤和心肌細胞肥大等；(4)全身神經激素和炎癥激活等[12]。這些異常先于Af，同時也可能發生在HF的早期，因為其似乎與心室肌的相應改變有關。不論這種情況是否被認為是左房心肌病或心房疾病，它都代表早期干預的“機會窗口”，進而可能預防Af的發生，并且預防HFpEF。然而，如何通過現有的診斷手段識別其存在仍具有挑戰性。敏感的診斷方式，如心房形態變形成像、磁共振成像和生物標志物等，可能在這方面會有所幫助。

圖1 左房心肌病或心房疾病概念的示意圖注：使用Servier Medical Art提供的插圖改編，獲得Creative Commons Attribution 3.0 Unported Licence許可授權。

3 診斷

Af可能會影響HF的診斷，特別是在LVEF保留的情況下，因這兩種情況有許多共同的診斷特征，包括癥狀、超聲心動圖異常(即心房增大)和腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平升高。實際上，在最近的HF研究中，有Af時診斷HF的應用BNP截斷值高于無Af時。例如，在PARAGON-HF研究中，診斷Af患者的HFpEF需N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>900 pg/mL，而無Af的患者僅需300 pg/mL。考慮到Af患者診斷HFpEF的困難，HFpEF在這些患者中仍有被低估的潛在風險。似乎大多數有呼吸困難和高水平BNP的Af患者也患有HF，因此，除非有其他原因，否則應將其視為HF[13]。所以，Af患者應仔細調查是否存在HF。在這種情況下，可通過評估心臟超聲的舒張功能指數、左房容積和應變，以及經Af校正后的BNP水平來促進HF的診斷(即NT-proBNP>660 pg/mL或BNP>240 pg/mL)[14]。近年ESC HF協會提出的HFA-PEFF診斷算法可能在這方面有所幫助[14]。

另一方面，Af也可能在HF中被低估，因為在Af風險增加的個體中可能會頻繁發作無癥狀或亞臨床Af[15]。因此，診斷為HF的患者應定期檢查Af的情況。對植入式裝置患者記錄的心律失常事件進行分析，以及應用可穿戴傳感器、智能手表和智能手機等新技術，可能對Af的診斷有很大幫助。

4 Af的處理

4.1 心室率控制

Af合并HF的治療目前并無一個統一的目標心室率，且在不同的學會之間存在差異(表1)。同時，與竇性心律的HF患者相比，合并Af的HF患者心室率對于預后的重要性受到薈萃分析證據的質疑。研究結果已顯示心室率不影響預后，使用β受體阻滯劑降低心室率不能給這些患者帶來生存益處[16]。在獲得更多確鑿證據前，對于Af合并HF的患者將心率控制在100～110次/min以下似乎是合理的[17]。根據最新的歐洲心臟節律協會(EHRA)指南，長期控制心室率的治療方案包括LVEF保留(≥40%)的患者使用地爾硫/維拉帕米、β受體阻滯劑和地高辛；LVEF降低(<40%)的患者使用β受體阻滯劑和地高辛，最初作為單藥治療，如需要可隨后進行兩種藥物的聯合治療，同時采取避免心動過緩的預防措施[18]。

表1 不同學會對有/無HF的Af患者推薦的目標心率 單位：次/min

4.2 節律控制

根據一項隨機對照研究(AF-CHF)，以及另一項包含25項試驗的薈萃分析[19]顯示，在射頻導管消融時代之前，HF患者的心室率控制與藥物節律控制策略之間的比較顯示，包括死亡率和卒中在內的結果并無顯著差異。相反，在射頻導管消融時代到來之后，Af合并HFrEF患者比較射頻導管消融與藥物心室率控制的小樣本研究表明，射頻導管消融在改善HF癥狀、LVEF、峰值耗氧量和生活質量方面優于對照組[20]。AATAC研究是一項針對203例Af合并HFrEF患者的隨機試驗，研究結果表明，與胺碘酮的藥物節律控制相比，射頻導管消融治療顯著降低患者死亡和計劃外住院的風險[21]。另外，根據小樣本的PABA-HF研究進一步證明，射頻導管消融在改善HFrEF的運動耐力、生活質量和LVEF方面優于房室結消融聯合雙心室起搏[22]。CASTLE-AF隨機對照研究則包含363例Af合并HFrEF的患者，研究結果顯示，射頻導管消融治療與藥物治療(節律或心室率控制)相比，60個月時HF患者全因死亡或住院的風險顯著降低[23]。在另一項對1 112例患者的隨機數據的匯總分析中，將射頻導管消融與任一藥物治療進行比較，消融與較低的全因死亡率和住院率、較低的Af復發率以及較高的LVEF和生活質量的改善有關，但卒中發生率相似[24]。

但另外一些研究則得到相反的結果。在CABANA試驗中(僅包含15%的HFrEF患者)，研究結果并未顯示出射頻導管消融組在60個月時與較低的全因死亡、致殘卒中、嚴重出血或心搏驟停以及不良心血管事件發生率等相關的優勢[25]。另一項研究的亞組分析表明，有HF病史的Af患者的主要終點降低(HR0.61)，與無HF患者的中性效應(HR0.95)相比無顯著差異。因此，這些研究結果表明，選擇適宜的HF伴Af患者可從射頻導管消融中受益，其中又以心律失常誘發心肌病患者受益最大(超反應者)[26]。

有研究表明，在HF患者中，有許多因素可確定Af消融的潛在最佳療效者，包括非缺血性病因、LVEF≥35%以及左房纖維化程度≤10%[20，23]，以及年齡小、新近發作Af、無明顯左房擴張或左室纖維化以及無合并癥[27]。

一般來說，節律控制策略更適用于Af的發作具有可逆繼發原因、明顯誘因或部分盡管優化了心室率控制和HF治療但仍有癥狀的Af患者。

5 存在Af時HF的處理

存在Af時HF的治療一般應遵循適用于一般HF患者的相應指南建議。然而，在Af存在的情況下，一些治療方法的療效可能會改變。如上所述，之前的薈萃分析表明，β受體阻滯劑可能對伴有Af的HFrEF患者的預后無影響[16]。在一項包含整個LVEF范圍的HF患者的薈萃分析顯示，在基線為竇性心律的患者中，β受體阻滯劑改善HFrEF患者的LVEF，降低全因死亡率和心血管疾病死亡率，但在HFpEF患者中卻無此作用；相反，在基線為Af的患者中，盡管β受體阻滯劑改善了HFrEF患者的LVEF(不是HFpEF患者)，但它們對任何LVEF分類患者的存活率并無影響[28]。相反，在PARADIG-HF研究中，與依那普利相比，沙庫巴曲/纈沙坦在有/無Af的HFrEF患者中一致地降低了心血管疾病死亡率和因HF再住院率[29]。關于近期研究的鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑作為潛在的HF治療藥物，在EMPA-REG OUTCOME研究中，涉及患有心血管疾病的2型糖尿病患者，在有/無Af的患者中恩格列凈均顯著地降低全因死亡和心血管疾病死亡率，以及因HF住院率和新的或惡化的腎臟病風險[30]。

在器械治療方面，無足夠的證據表明心臟再同步化治療(CRT)對伴有Af的HFrEF患者的療效以及該治療的其他適應證(盡管采用了最佳藥物治療，但仍持續有癥狀；LVEF≤35%，QRS波群時限≥130 ms)[31]。將CRT與藥物治療進行比較的小型研究在Af患者中得出相互矛盾的結果。而RAFT研究的一項亞組分析將單純使用植入型心律轉復除顫器(ICD)或伴CRT(CRT-D)進行比較時，發現CRT并未增加獲益，但該CRT-D組的雙心室奪獲率非常低[32]。ESC指南建議對伴有Af和上述適應證的HFrEF患者推薦使用CRT，推薦級別為Ⅱa類推薦，B級證據，前提是需要有確保雙心室奪獲率高或預期患者恢復竇性心律的策略[31]。但對于高度房室傳導阻滯需心室起搏的HFrEF患者或盡管有藥物控制仍持續快心室率(>110次/min)需接受房室結消融的患者，CRT似乎比傳統的右心室起搏更有效[31]。在ICD或CRT-D患者中，Af引發的不適當放電也是一個問題，這可通過恰當的裝置程控來處理，以確保在較高的心室率的情況下觸發電擊，并延長識別和治療之間的延遲時間[33]。

6 結論和未解決的問題

圖2概述了HF和Af患者的治療方案。正如前面強調的，診斷為兩種疾病之一的患者，應仔細和定期檢查另一種疾病的潛在共存可能。

注：①表示出自：Pieske B，et al. Eur Heart J，2019，40(40)：3297-3317[14]。圖2 HF和Af患者的治療概述

關于HF和Af之間關聯的多個問題仍有待解決(表2)。在流行病學方面，如前所述，考慮到Af患者的常見癥狀、超聲心動圖異常和BNP水平，HFpEF診斷似乎被低估。Af特異性BNP截點值診斷HF可能在這方面有所幫助，這在近期涉及HFpEF患者的研究中有所采用。Af也可能在HF中被低估，這是由于臨床上無癥狀的Af發作也很常見。分析植入ICD和CRT的HFrEF患者的記錄可能有助于確定這部分患者Af的真實患病率和發病率。

左房心肌病或心房疾病可很好地將HF和Af的病理生理聯系起來，并為預防提供了一個“機會窗口”，然而其定義和診斷仍不清楚。先進的影像學手段，例如斑點跟蹤心房形態變形情況和心臟磁共振心房組織特征，以及針對與疾病相關的局部和全身異常(如神經激素和炎癥激活或纖維化)的生物標志物，也許能更好地了解和識別這些疾病的發病機制。在射頻導管消融時代出現了與節律和心室率控制策略相關的其他問題，見表2。

表2 HF患者Af處理中存在的問題