大血管閉塞急性腦梗死介入再通術補救治療30例臨床分析

張文勝 鐘小勁 幸偉芳 溫樣春 朱敏真 鐘廣宏 陳長兵 何錦照

【摘 要】目的：探討大血管閉塞急性腦梗死介入再通術中補救治療的安全性、有效性。方法：回顧性分析2018年1月至2020年10月我院收治的大血管閉塞急性腦梗死行介入再通術，且術中進行補救治療的病例資料。結果：前循環病例19例，后循環病例11例；單純支架取栓21例，單純導管抽吸5例；補救時單純球囊擴張27例，球囊擴張后支架植入3例，動脈內使用替羅非班13例；30例患者全部成功再通；前向血流2b級6例，前向血流3級24例。結論：任何一種取栓方法，有一定比例患者在需采用補救措施，本研究發現再通術中補救治療是有效的。

【關鍵詞】大血管閉塞；腦梗死；介入再通；補救

對于大血管閉塞急性腦梗死，靜脈溶栓的再通率較低，介入再通是治療此類患者的重要手段，方法包括支架取栓、導管抽吸、動脈溶栓、微導絲和微導管碎栓等[1]。在臨床工作中，上述方法會遇到閉塞血管無法實現再通，術中的補救治療是經常要使用的。本文回顧性分析2018年1月至2020年10月河源市人民醫院神經內科收治的30例大血管閉塞介入再通術需要補救治療的臨床資料，探討補救治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年10月河源市人民醫院神經內科收治的30例大血管閉塞介入再通術需要補救治療的臨床資料。

1.2 介入再通方法

在局麻及鎮靜下行全腦血管造影，證實顱腦大血管閉塞，神經介入醫生根據患者閉塞最可能的病變性質，選擇支架取栓或導管抽吸，如再通失敗，則重復進行取栓，相同取栓方法操作不超過3次。如介入再通失敗或成功再通后血管再次閉塞，則根據術者對于病變性質的判斷，使用補救措施進行補救再通，如考慮狹窄時，可行球囊擴張，如球囊擴張后血流仍無法維持，可考慮動脈內使用替羅非班或支架植入；如病變性質考慮夾層，則在閉塞段植入支架。再通血流分級≥2b級定義為成功再通。

1.3 圍手術期管理

介入再通術后即刻行顱腦CT檢查，根據顱腦CT檢查結果，如未見出血，給予抗血小板藥物治療。對于進行球囊擴張或支架植入的患者，服用雙聯抗血小板藥物3月。

1.4 療效評估及隨訪

觀察補救性治療介入再通患者血流mTICI分級≥2b級的比例、出血轉化率、腦疝發生率、死亡率，術后3月通過患者門診復查或電話隨訪，使用mRS評分量表評估患者預后情況。

2 結果

2.1 一般情況

男性27例，女性3例，前循環病例19例，后循環病例11例，閉塞部位為大腦中動脈14例，頸內動脈顱內段5例，基底動脈中下段8例，椎動脈V4段3例。

2.2 病變性質

發病機制考慮單純狹窄28例（93.3%），其中前循環17例，后循環11例；狹窄基礎上的栓塞2例。

2.3 再通方法

再通方法為單純支架取栓21例，其中前循環11例，后循環10例；單純導管抽吸5例，均為前循環病變；支架取栓結合導管抽吸4例。

2.4 補救措施

補救措施為單純球囊擴張27例，球囊擴張后支架植入3例；術中動脈內使用替羅非班13例。

2.5 再通成功率及再通血流分級

30例患者全部成功再通，前向血流2b級6例，前循環3例，后循環3例；前向血流3級24例。

2.6 出血轉化和腦疝

出現癥狀性出血1例，出現非癥狀性出血3例，均為前循環病變。術后出現腦疝3例。

2.7 療效及隨訪

本研究術后3月患者mRS評分≤2分即良好預后者共12例（40%），死亡5例。

3 討論

2015年新英格蘭醫學雜志發表的五大臨床隨機對照試驗結果薈萃分析表明，機械取栓再通失敗率高達29%，急診血管內介入治療要實現成功再通，很多時候需要采取補救措施。急診取栓再通失敗的補救方法包括支架植入、球囊擴張和動脈內使用替羅非班、動脈溶栓等。

既往研究急診取栓的補救成功率在64.5%～91.7%[2]，補救的成功率較高，但在不同的取栓單位成功率依舊有一定的差異，本中心的補救成功率為100%，成功率較高，考慮跟本中心對于補救治療患者的篩選較為嚴格，且患者的發病機制多數為狹窄有關。

盡管急診取栓補救治療的成功率較高，但是補救成功后仍會面臨不少并發癥的問題，既往研究顯示補救的并發癥包括血管破裂、血管夾層、高灌注綜合征、腦出血、腦疝等[2]。3個月mRS評分≤2分定義為良好預后，本研究進行補救治療患者的整體良好預后率為40%，稍低于國內外再通術中不需要進行補救治療的大型取栓研究[3]，補救治療往往是一種或兩種取栓方法無法實現血管再通時所需要采取的措施，手術耗時往往更長，可挽救的缺血性腦組織數量往往較不需要補救者少，這在一定程度上說明補救治療在再通術中是有效的。

參考文獻

[1] 朱其義，王浩，韓紅星，等.急性缺血性卒中血管內治療的術式轉換和補救[J].中國卒中雜志，2020，15（10）：1118-1122.

[2] 董麗麗，韓紅星，王浩，等.補救性支架植入治療急性大血管閉塞性腦梗死再通失敗的療效觀察[J].中華神經醫學雜志，2019（2）：150-155.

[3] 鄧一鳴，張凈瑜，孫瑄，等.單純球囊擴張成形術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄的單中心前瞻性療效觀察[J].中華神經外科雜志，2020，36（7）：682-687.

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