臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素研究

黃倩戎，黃紅麗，謝琴，賴建芬

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000

臀位是影響產(chǎn)婦自然分娩的主要異常胎位，若強(qiáng)行采用陰道分娩，會(huì)使胎頭娩出困難，造成胎頭產(chǎn)傷[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，臀位在正常情況下的發(fā)生率為3.0%～4.0%，50.0%～94.0%的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，以此降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，但會(huì)對(duì)二次妊娠、遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生負(fù)面影響[2-3]。尤其是二胎政策的開放，降低剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注問題[4]。因此，解決臀先露問題，提高產(chǎn)婦自然分娩率，顯得極其重要。既往臨床采用針灸、膝胸臥位等措施糾正臀先露，但其操作方法缺乏循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[5]。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，既往多在孕30～34周實(shí)施，但容易發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且容易發(fā)生復(fù)轉(zhuǎn)情況，臨床應(yīng)用受限[6]。近年來(lái)，臀先露的發(fā)生率越來(lái)越高，使該技術(shù)又再次應(yīng)用于臨床，加上超聲、胎心監(jiān)護(hù)、宮縮抑制劑等的應(yīng)用，這些在很大程度上提高了臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的應(yīng)用效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[7]，但臨床上仍存在一定的手術(shù)失敗率，影響術(shù)后恢復(fù)效果。因此探討影響臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功因素，能為臨床準(zhǔn)確干預(yù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2021年1月定期到深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院產(chǎn)檢的孕周≥36 周單胎臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕婦93例，按臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)是否成功分為成功組60 例和失敗組33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦均為單胎、臀位；(2)孕周≥36 周；(3)胎心監(jiān)護(hù)正常；(4)未伴前置胎盤、妊娠期高血壓等合并癥；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭盆不稱、羊水過少或過多；(2)胎心監(jiān)護(hù)障礙；(3)有前置胎盤、胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)近1周發(fā)生陰道出血；(5)合并子宮畸形、瘢痕子宮、多胎妊娠；(6)急慢性感染、血尿常規(guī)異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦或家屬對(duì)本研究知情，簽署同意書。

1.2 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)方法術(shù)前常規(guī)備皮，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，超聲監(jiān)測(cè)胎兒位置，做好急救準(zhǔn)備工作。醫(yī)師確定是否需要宮縮抑制劑。孕婦仰臥位，臀部適當(dāng)墊高，先將先露位置拖出盆腔，輕輕上推臀部于胎背向，將胎頭作俯屈狀，順著腹側(cè)方向用前滾翻姿勢(shì)使胎頭逐漸進(jìn)入骨盆入口，緩慢下推胎頭、上推胎臀，待轉(zhuǎn)為頭位后則倒轉(zhuǎn)成功。術(shù)中需要持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，若有異常需要立即停止操作，給氧，轉(zhuǎn)體位，在胎心恢復(fù)正常后再繼續(xù)采用外倒轉(zhuǎn)術(shù)，若是出現(xiàn)胎心減慢、胎兒窘迫，且常規(guī)處理無(wú)法緩解，需要立即采用剖宮產(chǎn)。成功標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示頭位，定期復(fù)查無(wú)復(fù)變。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組產(chǎn)婦的基線資料和超聲檢查結(jié)果：采用EXCEL表格錄入信息，對(duì)一般資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記錄其臍帶長(zhǎng)度、臍帶繞頸、胎盤位置等具體情況。(2)比較兩組產(chǎn)婦臀先露的類型：包括單臀、全臀先露，并采用超聲檢測(cè)羊水指數(shù)，該指數(shù)正常值為9～24 cm；(3)預(yù)后：比較兩組患者的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistics 回歸分析影響臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的基線資料比較兩組產(chǎn)婦的年齡、操作孕周、體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的基線資料比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦的基線資料比較(±s)

組別成功組失敗組t值P值例數(shù)60 33年齡(歲)30.98±2.41 31.12±2.50 0.310 0.757操作孕周(周)38.05±0.78 37.95±0.81 0.684 0.495體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)26.89±2.89 27.05±2.93 0.299 0.766新生兒體質(zhì)量(kg)3.30±0.45 3.28±0.44 0.244 0.808

2.2 兩組產(chǎn)婦的臀先露、羊水、臍帶等情況比較成功組產(chǎn)婦的臍帶長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于失敗組，經(jīng)產(chǎn)婦明顯多于失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦的臀先露、羊水指數(shù)、臍帶繞頸、胎盤位置等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的臀先露、羊水和臍帶等情況比較[±s，例(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦的臀先露、羊水和臍帶等情況比較[±s，例(%)]

χ2/t值9.764 0.756 7.560 0.050 0.061 0.026 P值0.002 0.451<0.001 0.823 0.805 0.873影響因素產(chǎn)次初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦羊水指數(shù)(cm)臍帶長(zhǎng)度(cm)臀先露單臀全臀繞頸有無(wú)胎盤位置前壁后壁其他成功組(n=60)30 (50.00)30 (50.00)12.40±2.86 56.56±5.48 28 (46.67)32 (53.33)28 (46.67)32 (53.33)23 (38.33)32 (53.33)5 (8.33)失敗組(n=33)24 (72.73)9 (27.27)12.81±3.05 48.91±5.51 14 (42.42)19 (57.58)15 (45.45)18 (54.55)15 (45.45)17 (51.52)1 (3.03)

2.3 影響臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素經(jīng)Logistics回歸分析結(jié)果顯示，臍帶長(zhǎng)度、產(chǎn)次是影響臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功因素的Logistics回歸分析

2.4 兩組患者的預(yù)后情況比較失敗組及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)，成功組擬采用自然分娩，兩組未發(fā)生胎膜早破，成功組4例因急性絨毛膜羊膜炎剖宮產(chǎn)，1例巨大兒剖宮產(chǎn)，1例轉(zhuǎn)成橫位剖宮產(chǎn)，1例高齡初產(chǎn)剖宮產(chǎn)，占11.67%；失敗組全部采用剖宮產(chǎn)(100.00%)，兩組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.774，P<0.05)。

3 討論

臀位是指臀先露，由于胎兒發(fā)育時(shí)的臀部小于頭部而更容易娩出，頭部較硬且難以變形，造成胎兒娩出困難。同時(shí)胎先露銜接不良，容易增加臀位分娩難度，提高臍帶脫垂、難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成圍生兒死亡[8]。此外臀位分娩時(shí)，胎兒軀體無(wú)法緊貼子宮下段、宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致宮縮乏力，并會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間，增加產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染概率；或者無(wú)法充分?jǐn)U展軟產(chǎn)道，此時(shí)宮口未開全，在分娩胎頭時(shí)，容易損傷宮頸、陰道，甚至?xí)p傷子宮下段部位[9]。對(duì)于胎兒而言，臀先露會(huì)造成羊水囊受壓不均勻，容易發(fā)生胎膜早破，增加早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]；另外臀部先分娩時(shí)，軟產(chǎn)道擴(kuò)張不佳，會(huì)導(dǎo)致胎頭娩出困難，增加顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、新生兒窒息等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，針對(duì)臀位帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床常采用剖宮產(chǎn)術(shù)解決不合理分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響。外倒轉(zhuǎn)術(shù)臨床應(yīng)用歷史悠久，是指將臀先露轉(zhuǎn)為頭先露以此提高自然分娩率、減少剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用。譚章敏等[12]調(diào)查臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后成功患者剖宮產(chǎn)率僅為15.0%，且與正常胎頭位的剖宮率(12.50%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)臀先露產(chǎn)婦采用臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，對(duì)母嬰無(wú)明顯影響，可作為提高自然分娩的重要方法。DE GREGORIO等[13]報(bào)道臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的胎兒結(jié)局參數(shù)用于胎齡≥37周的單胎自發(fā)性頭胎妊娠并無(wú)顯著差異，雖然成功進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)率為27.7%，高于胎頭位妊娠的12.8%。本組研究中，成功組剖宮產(chǎn)率為11.67%，明顯低于失敗組的100.00%，因此提示外倒轉(zhuǎn)術(shù)仍可以作為一種安全、有效的操作方法。

分析影響臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素發(fā)現(xiàn)，臍帶長(zhǎng)度、產(chǎn)次是影響臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。原因是胎兒臍帶太短，外倒轉(zhuǎn)術(shù)期間會(huì)增加胎盤早剝、胎兒窘迫發(fā)生幾率，或增加倒轉(zhuǎn)阻力，影響倒轉(zhuǎn)術(shù)的實(shí)施[14]。但是目前產(chǎn)前臍帶長(zhǎng)度測(cè)量缺乏有效手段，此時(shí)根據(jù)臍帶長(zhǎng)度難以準(zhǔn)確判斷倒轉(zhuǎn)術(shù)實(shí)施效果，臨床處理指導(dǎo)意義較低，此時(shí)仍需要密切監(jiān)測(cè)胎心變化。另一方面，經(jīng)產(chǎn)婦實(shí)施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率更高，可能是初產(chǎn)婦的腹壁及肌肉較緊，而經(jīng)產(chǎn)婦已有分娩經(jīng)歷，腹壁與子宮肌肉較為松弛，臀先露入盆的時(shí)間較晚；或經(jīng)產(chǎn)婦曾有過分娩經(jīng)歷，心理狀態(tài)較好，并能配合醫(yī)護(hù)人員操作，積極性、主動(dòng)性較高，此時(shí)能夠相應(yīng)提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率[15]。在實(shí)施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)，若先露銜接骨盆且難以推出，操作時(shí)要抬高臀部，胸膝臥位者可輕柔上推先露；若出現(xiàn)宮縮，可順勢(shì)上推胎臀，等阻力降低或?qū)m縮結(jié)束，再上推胎臀[16]。操作期間注意與產(chǎn)婦交談，緩解其緊張、不安等情緒。術(shù)中若未發(fā)生胎盤早剝、胎膜早破等嚴(yán)重并發(fā)癥，且無(wú)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，可做自然分娩[17]。

綜上所述，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)能夠降低剖宮產(chǎn)率，具有一定的安全性、可行性，但產(chǎn)次、臍帶長(zhǎng)度等情況均會(huì)影響倒轉(zhuǎn)術(shù)實(shí)施的成功率，因此臨床需要嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù)，規(guī)范臨床操作，結(jié)合產(chǎn)婦、家屬的意愿，以此提高陰道分娩率。