關節鏡下不同治療方案在全層大肩袖損傷老年患者中的應用

秦立友，朱波濤，卞偉偉

南通大學附屬建湖醫院骨科，江蘇 南通 224700

全層大肩袖損傷多發于需要肩關節反復的大幅度外展運動中，男性人群為主要發病人群[1]。患者主要表現出日益加劇的肩部疼痛、肌肉萎縮，患側肩無法自動完成外展或內旋活動，嚴重時影響肱骨頭穩定，若無法得到及時修復會損毀肩肘關節功能，誘發肩軸關節炎癥，影響患者生活質量[2]。線橋修復術是由雙排縫合技術衍生而來，已有動物生物力學實驗證其具有較強的固定強度[3]。關節鏡下修復退變性肩袖損傷也是常用方式，但術后14 d 再撕裂率較高[4]。因此本研究中給予全層大肩袖損傷老年患者足印區骨髓開窗技術，通過在肩袖足印區骨面上打孔，以借助骨髓間充質干細胞在修復區域促進肩袖止點愈合，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年11月期間南通大學附屬建湖醫院收治的60 例全層大肩袖損傷老年患者為研究對象。納入標準：①確診為全層大肩袖損傷者；②年齡≥65 周歲者；③肩部疼痛和功能障礙≥6 個月者；④經2 個月保守治療無顯著效果者；⑤自愿簽署知情同意書者。排除標準：①合并臂叢神經損傷或頸椎病者；②合并肩關節病史者；③嚴重精神疾病者。采用隨機數表法將患者均分為對照組和觀察組，每組30 例。觀察組中男性21 例，女性9 例；年齡65～89 歲，平均(71.69±6.20)歲；肩袖撕裂1～7 cm，平均(3.87±0.69) cm；病程1～26 個月，平均(14.36±2.55)個月。對照組中男性19例，女性11例；年齡66～88歲，平均(72.26±5.98)歲；肩袖撕裂1～6 cm，平均(4.01±0.93) cm；病程2～30個月，平均(15.14±2.78)個月。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準(20171203)。

1.2 方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉，控制收縮壓為12.0～13.3 kPa，患者取側臥位，術中控壓為40～50 kPa，于肱關節內后側入路，觀察損傷情況。依據患者情況依次松解周圍組織，并清理損傷組織，擴大肩峰下間隙，打磨大結節骨至松質骨。對照組患者向外側復位回縮肩袖，使用硬膜外針定位，做長度0.5 cm的切口，置入1～2枚直徑為4.5 mm的內排帶線鉚釘，穿過肩袖，確保每根線等距分布，同根縫線的2根線尾打結，固定肩袖內側止點后使用直徑為4.5 mm的外排壓線釘Push-Lock線尾交叉擠壓。觀察組患者的鉚釘置入和縫合鉤過線的操作同對照組，使用1.9 mm的骨Punch對肩袖足印區進行打孔，深度為10 mm，孔距為4～5 mm，溢出黃色骨髓。打孔完成后使用SMC打結法打結并固定，線尾交叉擠壓，完成線橋。

1.3 觀察指標與評價方法①關節活動范圍：測量兩組患者手術前和手術后14 d 的肩關節前屈、外展、中立位外旋的活動范圍。②視覺模擬疼痛評分(VAS)：一條10 cm 的線段均分為10 段，左端、右端分別標記為0 (無痛)、10 (無法忍受的疼痛)，患者依據自身疼痛程度標注。③Constant 評分：量表包括肩關節活動范圍、肩關節被動外展的肌力、日常生活、疼痛，總分0～100 分，分數越高說明肩關節功能越佳。④美國肩肘外科協會評分(ASES)：量表包括生活功能和疼痛，總分0～100分。⑤美國加州大學(UCLA)肩關節評分：量表包括功能、疼痛、主動前屈力量、前屈活動度、患者滿意度，總分為0～35 分。⑥術后14 d 再撕裂情況：裂口<2 cm、2～4 cm、4～5 cm、>5 cm分別為小型、中等、大型、巨大型撕裂。

1.4 統計學方法應用SPSS23.0 統計軟件分析數據。計量數據符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，同組內前后比較采用配對t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前和手術后14 d 的關節活動范圍比較手術前，兩組患者的關節前屈、外展、中立位外旋的活動范圍比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后14 d，兩組患者的關節前屈、外展、中立位外旋的活動范圍較術前均顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，但手術后14 d，兩組患者的上述各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前和手術后14 d的關節活動范圍比較(±s)

表1 兩組患者手術前和手術后14 d的關節活動范圍比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數30 30術前80.29±7.91 76.89±10.87 1.847 0.074術后14 d 168.55±5.32 166.54±5.43 1.619 0.171 t值2.767 2.456 P值0.008 0.028術前71.76±8.19 77.45±9.22 1.952 0.053術后14 d 165.93±5.64 167.83±5.32 1.657 0.097 t值2.317 2.037 P值0.035 0.044術前19.34±3.77 18.34±4.56 1.915 0.067術后14 d 43.56±3.62 44.43±3.75 1.897 0.069 t值2.013 2.559 P值0.045 0.014前屈(°) 外展(°) 中立位外旋(°)

2.2 兩組患者手術前和手術后14 d 的臨床功能評分比較手術前，兩組患者的VAS、Constant、ASES、UCLA 等評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后14 d，兩組患者的VAS、Constant、ASES、UCLA 評分較術前均顯著改善，且術后14 d 觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但Constant、ASES、UCLA 評分與對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前和手術后14 d的臨床功能評分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術前和手術后14 d的臨床功能評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數30 30術前6.59±1.76 6.67±1.41 1.806 0.078術后14 d 1.55±0.26 2.62±0.53 2.524 0.018 t值2.8010.006 2.1250.041 P值術前64.33±10.59 63.89±11.34 1.931 0.061術后14 d 92.71±8.91 91.36±7.77 1.712 0.085 t值2.4350.029 2.8580.004 P值術前36.67±10.58 35.99±11.91 1.950 0.054術后14 d 83.71±8.73 81.88±11.43 1.597 0.201 t值2.3170.035 2.4120.030 P值術前6.86±1.65 7.39±1.78 1.669 0.095術后14 d 30.94±2.97 29.51±2.78 1.629 0.133 t值2.5690.012 1.9750.049 P值VAS評分 Constant評分 ASES UCLA評分

2.3 兩組患者術后14 d 的再撕裂情況比較觀察組患者術后14 d 再撕裂總發生率為30.0%，明顯低于對照組的50.0%，差異有統計學意義(χ2=11.684，P=0.007<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后14 d的再撕裂情況比較(例)

2.4 典型病例以下圖片依次展示術前MRI 檢查確認肩袖撕裂、手術操作鏡下圖像及兩組患者的手術操作步驟、術后14 d 影像學檢查、足印區骨髓開窗技術聯合線橋技術修復術，見圖1～4。

圖1 術前MRI檢查確認肩袖撕裂

圖2 手術操作鏡下圖像及手術操作步驟

圖3 術后14 d影像學檢查

圖4 足印區骨髓開窗技術聯合線橋技術修復術

3 討論

有研究指出，肩袖損傷率可隨群體年齡的增長而升高，80 歲以上的老年人群中80%會出現肩袖損傷，這可能是由于老年人群軀體各項功能減弱而降低了其術后14 d恢復能力所致[5]。近年來關節鏡下肩袖全層撕裂治療已經取得了較佳的短期療效，但患者術后再撕裂率較高也是臨床中需要迫切解決的問題[6]。從臨床上看，肩袖治療術后14 d愈合與肩袖撕裂的大小程度、肱骨骨質和縫線力度等因素均存在相關性，因此近年來部分醫師使用新型的線橋技術，通過覆蓋足印區，以促進肩袖止點術后快速愈合，但并未獲得令人滿意的效果，術后再撕裂率仍較高[7]。

肩關節鏡手術中骨髓開窗技術的相關報道較少。MAZZOCCA 等[8]對多例肩關節鏡手術患者進行探究，發現術中提取骨髓中的細胞，使用經流式細胞儀證明其為骨髓間質干細胞，進一步分析胰島素促分化結果，發現該細胞可分化為腱樣細胞。KIDA等[9]使用綠色熒光蛋白的轉基因小鼠制作肩袖損傷模型，發現肩袖修復后肱骨大結節鉆孔的小鼠可獲得更多的GFP 陽性細胞浸潤，且腱骨最大失效拉力增大，說明在肩袖止點的重建過程中，肩袖足印區骨髓內細胞可發揮重要作用。本文研究結果顯示術后14 d 觀察組的VAS 評分低于對照組。這是由于骨髓間充質干細胞具有修復退變性肩袖損傷的生物學效果，可改善修復區域的炎癥反應，進而減輕了疼痛感[10]。這在以往研究中得到相同結果，VALENCIA 等[11]使用脂肪間質肝細胞對小鼠肩袖損傷進行修復，實驗結果顯示脂肪間充質肝細胞可明顯改善修復區域的炎癥反應，促進腱骨愈合。PERS 等[12]發現肝細胞可明顯抑制關節內炎性反應，兩組術后14 d 再撕裂總發生率分別為30.00%和50.00%，觀察組低于對照組，分析原因，是由于術中觀察組經骨Punch 對肩袖足印區打孔，深度為10 mm，而由于之前大結節處骨皮質新鮮化，松質骨外露，因此骨間距保持4～5 mm而開窗區骨質不塌陷，降低了術后14 d再撕裂率。

綜上所述，采用足印區骨髓開窗技術聯合線橋技術修復術治療全層大肩袖損傷老年患者能夠有效緩解術后14 d 疼痛，降低術后14 d 再撕裂發生率，但并不能有效改善肩關節功能。