腹腔鏡膽囊癌根治術后患者的PP-NLR、GPS評分及臨床意義

徐海煜，劉軍，葛鵬

西安市中心醫院急診外科1、普外科2，陜西 西安 710003

膽囊癌發病率高且侵襲性極強，及早發現并進行手術治療是最為有效的預后恢復措施[1]。目前，臨床針對這一疾病的首選治療方式為膽囊癌根治術，腹腔鏡技術的持續快速發展，使其被廣泛應用于膽囊癌的臨床治療當中，并逐漸成為業界主流[2]?；?、手術及靶向治療膽囊癌頗有成效，但因腫瘤存在局部復發及遠處轉移的可能性，使預后并不理想，長期生存率較低。所以，尋找評估膽囊癌患者預后效果的關鍵指標對提高治療療效、促進預后具有重要意義。中性粒細胞-淋巴細胞比值(PP-NLR)是系統炎癥反應的有效指標，與諸如胃癌、結直腸癌、胰腺癌等腫瘤的預后密切相關；格拉斯哥預后評分(GPS)是極為重要的預后評分系統，其基礎為機體炎性反應及營養狀態，能夠作為評估惡性腫瘤患者預后的重要指標[3-4]。本研究旨在分析腹腔鏡膽囊癌根治術后患者的PP-NLR、GPS評分，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014 年5 月至2017年6月于西安市中心醫院接受腹腔鏡膽囊癌根治術的126 例膽囊癌患者的診療資料。其中男性54 例，女性72 例；年齡38～79 歲，平均(58.35±6.27)歲。據患者術前檢測結果計算PP-NLR、GPS 評分，分別對其進行PP-NLR分組[PP-NLR0組(PP-NLR<5，92例)、PP-NLR1組(PP-NLR≥5，34例)]和GPS分組{GPS0組[C反應蛋白(CRP) ≤10 mg/L 且 白 蛋 白(ALB) ≥35 g/L，38 例]、GPS1組(CRP>10 mg/L且ALB≥35 g/L/CRP≤10 mg/L且ALB<35 g/L，61 例)、GPS2 組(CRP>10 mg/L 且Alb<35 g/L，27例)}。納入標準：①術后病理證實為膽囊癌；②術前血常規正常；③診療資料完整。排除標準：①手術前接受過其他治療；②隨訪資料不完整或無；③發生嚴重并發癥；④合并其他惡性腫瘤。

1.2 手術方法①術前進行常規準備，于仰臥位狀態下，以氣管插管的方式為患者進行麻醉，成功后于患者臍下部位作一切口建立CO2氣腹，并使壓力保持在12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，使用10 mm套管針并插入腹腔鏡，于左、右兩側鎖骨中線肋緣下做切口，分別將12 mm Trocar 和5 mm Trocar 放置進去，并于左右兩側鎖骨中線臍水平做切口，將5 mm Trocar放置進去以便探查；②首先為患者進行膽囊切除術，將患者的病變膽囊切除取出后，對其行病理學檢查，確認是否為膽囊癌，若是即行根治術；③對患者肝十二指腸韌帶淋巴結進行清掃，并根據其實際需要實施肝外膽道切除；④切除時需放置肝蒂阻斷帶并對切除范圍進行標記，隨后常規電凝止血，完成后將切除取出的肝組織送去檢驗；⑤使用酒精對放置Trocar 的區域進行浸泡，3 min為患者實施常規閉路，術后根據送檢所得結果為患者進行輔助性化療。

1.3 觀察指標與檢測方法(1)比較各組患者的臨床特征和術后3 年生存率，并分析影響患者預后的相關因素。(2)對所有患者的年齡、性別、體質量指數(BMI)、淋巴結轉移、腫瘤及病理情況等診療資料進行整理。于術前清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL 行血常規檢查，根據檢查結果計算PP-NLR，PP-NLR=中性粒細胞總數(109/L)/淋巴細胞總數(109/L)；并采用免疫比濁法檢測所有患者的血清CRP、ALB水平。(3)患者預后恢復期間對其進行隨訪，包含血常規、生化、彩超及CT檢查等。術后1年內隨訪2～4次，之后每年隨訪1～2次，末次隨訪時間為2020年9月。

1.4 統計學方法應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；采用單因素分析影響患者預后的因素，并采用Cox 比例風險模型進行多因素分析，評估PP-NLR、GPS評分對患者預后的預測價值，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同PP-NLR分組患者的臨床特征比較不同PP-NLR分組患者的腫瘤大小、腫瘤分化、淋巴結轉移、腫瘤TNM 分期比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但年齡、性別、BMI及腫瘤數目比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同PP-NLR分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

表1 不同PP-NLR分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

因素年齡(歲)<60≥60性別男女BMI (kg/m2)腫瘤大小(cm)<3≥3腫瘤數目單發多發腫瘤分化低分化高-中分化淋巴結轉移有無腫瘤TNM分期Ⅰ～ⅡⅢ～ⅣPP-NLR0組(n=92)PP-NLR1組(n=34)67 (72.83)25 (27.17)40 (43.48)52 (56.52)23.78±2.90 66 (71.74)26 (28.26)41 (44.57)51 (55.43)15 (16.30)77 (83.70)4 (4.35)88 (95.65)79 (85.87)13 (14.13)23 (67.65)11 (32.35)14 (41.18)20 (58.82)23.19±3.12 10 (29.41)24 (70.59)13 (38.24)21 (61.76)30 (88.24)4 (11.76)22 (64.71)12 (35.29)2 (5.88)32 (94.12)χ2/t值0.326 0.054 0.725 18.582 0.406 55.9460.001 55.2250.001 69.1800.001 P值0.568 0.817 0.436 0.001 0.524

2.2 不同GPS 分組患者的臨床特征比較不同GPS 分組患者的淋巴結轉移、腫瘤TNM 分期比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但年齡、性別、BMI、腫瘤數目及腫瘤分化比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同GPS分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

表2 不同GPS分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

因素年齡(歲)<60≥60性別男女BMI (kg/m2)腫瘤大小(cm)<3≥3腫瘤數目單發多發腫瘤分化低分化高-中分化淋巴結轉移有無腫瘤TNM分期Ⅰ～ⅡⅢ～ⅣGPS0組(n=38)23 (60.53)18 (39.47)16 (42.11)22 (57.89)23.59±3.12 29 (76.32)9 (23.68)31 (81.58)7 (18.42)13 (34.21)25 (65.79)10 (26.32)28 (73.68)31 (81.58)7 (18.42)GPS1組(n=61)40 (65.57)29 (34.43)26 (42.62)35 (57.38)23.13±2.92 47 (77.05)14 (22.95)46 (75.41)15 (24.59)36 (59.02)25 (40.98)37 (60.66)24 (39.34)40 (65.57)21 (34.43)χ2/t值1.024 0.227 1.716 1.118 1.525 2.431 6.328 9.034 P值0.599 0.891 0.182 0.577 0.384 0.076 0.027 0.007 GPS2組(n=27)16 (59.26)11 (40.74)12 (44.44)15 (55.56)22.82±3.04 21 (77.78)6 (22.22)17 (62.96)10 (37.04)19 (70.37)8 (29.63)22 (81.48)5 (18.52)8 (29.63)19 (70.37)

2.3 不同PP-NLR 分組患者術后3 年生存率比較PP-NLR0組患者術后3年生存率為80.43% (74/92)，明顯高于PP-NLR1 組的58.82% (20/34)，差異有統計學意義(χ2=6.120，P<0.05)。

2.4 不同GPS 分組患者術后3 年生存情況比較GPS0組患者術后3年生存率明顯高于GPS1組和GPS2 組，且GPS1 組患者術后3 年生存率明顯高于GPS2組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同GPS分組患者術后3年生存情況比較[例(%)]

2.5 影響患者預后的相關因素單因素分析結果顯示：腫瘤分化、淋巴結轉移、腫瘤TNM分期、PP-NLR及GPS 評分與患者預后密切相關(P<0.05)。Cox 多因素分析結果顯示：腫瘤TNM 分期、PP-NLR、GPS 評分是影響患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響患者預后的相關因素

3 討論

膽囊癌發病率處于我國消化系統腫瘤發病第6位，其惡性程度高且易發生浸潤轉移，患者預后恢復效果不好，長期生存率不高[5]。臨床為患者實施膽囊癌切除術是保證其長期生存的重要前提。近些年，將腹腔鏡應用于胃癌、肝細胞癌等病癥已成為業界主流治療方式，并逐漸應用于膽囊癌根除術治療當中[6]。但手術時間長，過程較為復雜，且患者預后效果不佳，復發患者甚至出現腫瘤再度嚴重惡化，對其生命健康造成嚴重威脅。有研究表明，炎癥、微環境、免疫、營養等方面與患者是否患有腫瘤息息相關，且進一步證實機體免疫炎癥反應及營養狀態與多種腫瘤的病發存在密切聯系，故成為影響患者預后的重要方面[7]。因此，為充分了解患者腹腔鏡膽囊癌根治術后的預后情況，本研究對其術前PP-NLR、GPS評分進行評估。

本研究回顧性分析126例于我院行腹腔鏡膽囊癌根治術患者的診療資料，發現PP-NLR0組患者術后3年生存率高于PP-NLR1組；GPS0組患者術后3年生存率高于GPS1組和GPS2組，且GPS1組患者術后3年生存率明顯高于GPS2組。分析術前PP-NLR、GPS評分評估預測患者腹腔鏡膽囊癌根治術后預后情況的價值，結果發現術前PP-NLR、GPS評分適合作為患者預后不良的獨立危險因素予以參考，并且能對治療方案制定及患者術后護理方式的選擇提供一定參考價值。

有研究指出，患者病發癌癥會引起其機體的炎癥反應，從而導致中性粒細胞增多、淋巴細胞減少，進而導致促血管壁生長因子、抗凋亡因子的增多和抗腫瘤活動的衰弱，致使惡性腫瘤快速發展[8-9]。PP-NLR 能夠有效反映機體炎癥反應，PP-NLR 高表明患者體內中性粒細胞的增多和(或)淋巴細胞的減少。其中，中性粒細胞的增多能夠促使可溶性因子及蛋白酶的大量產生，從而加快腫瘤的生長，并且能夠對效應T 細胞、NK細胞產生強烈的抑制作用，使其細胞功能無法得到有效發揮，進一步加快了腫瘤的生長，并促使其轉移；淋巴細胞的減少表明人體免疫功能下降，對腫瘤的監視抵抗作用下降，使腫瘤轉移更為輕松[10-11]。因此，PP-NLR 能夠清晰反映系統性炎癥反應與免疫功能是否完備，PP-NLR與患者病情及預后呈負相關，可以作為惡性腫瘤預后評判指標。本研究顯示，患者PP-NLR 的高低與其腫瘤大小、腫瘤分化、淋巴結轉移、腫瘤TNM 分期有關，PP-NLR 高的患者腫瘤直徑更大、腫瘤分化更低、大多出現淋巴結轉移、腫瘤TNM分期更晚。對患者預后進行多因素分析后，得出PP-NLR與患者預后情況相關，PP-NLR高的患者預后較差，提示PP-NLR 能夠作為有效評估指標參與到惡性腫瘤臨床治療當中，可以有效判斷膽囊癌患者腹腔鏡膽囊癌根治術后的預后恢復情況。

隨著對膽囊癌研究的進一步深入，發現基于炎癥指標CRP 及營養指標ALB 的GPS 評分是其極為有效的評價指標。IL-6、IL-8 等炎性細胞因子能夠激發CRP 的分泌，進而促進腫瘤生長與轉移；ALB 則能夠很好的反映患者的機體營養情況，被公認為腫瘤患者的預后指標之一，將CRP 和ALB 結合的GPS 評分能夠有效預測臨床腫瘤患者的預后情況，CRP 升高與ALB 降低提示患者機體的腫瘤反應及機體營養情況下降[12-14]。YAMADA等[15]研究表明，腫瘤位置、大小及臨近器官侵犯與患者術前GPS評分有一定關系，患者GPS評分高表示其術后預后情況不佳。本研究顯示，患者GPS 評分的高低與其淋巴結轉移、腫瘤TNM 分期有關，GPS 評分高的患者大多出現淋巴結轉移，且腫瘤TNM 分期更晚。對患者預后進行多因素分析后，得出GPS 評分與患者術后預后有一定關系，GPS評分高的患者預后較差，提示GPS評分能夠影響患者術后預后情況，對預后情況的預測、治療方案的制定及護理方法的選擇具有一定臨床價值。

綜上所述，PP-NLR、GPS 評分對評估腹腔鏡膽囊癌根治術后患者的預后情況有一定的臨床價值，可作為患者術后預后評估的重要指標，患者PP-NLR、GPS評分高，表示其預后情況差，術后生存率較低。腫瘤TNM分期、PP-NLR、GPS評分是影響患者術后預后情況的獨立危險因素，計算PP-NLR、GPS評分對及時采取有效措施、促進患者預后有重要臨床意義。