室性早搏的中醫證候研究述評

李洪崢，高嘉良，董艷，趙鑫，王階

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100129

室性早搏（以下簡稱室早），是臨床上最常見的心律失常［1-2］。當12導聯心電圖中至少出現1個室早或在24 h心電圖中每小時室早數目超過30個則可診斷為頻發室早，常與心血管風險及心源性猝死率增加直接相關［3］。雖然現代醫學通過抗心律失常藥物、導管消融術等手段已取得不錯的治療效果，但對于無結構性心臟病伴室早癥狀持續、結構性心臟病伴室早次數少于1萬次/24 h及室早次數超過1萬次/24 h但藥物或導管消融治療無效的患者，仍存在治療空窗［4］。根據室早患者臨床癥狀，中醫常予“心悸”“怔忡”等疾病診斷，辨證施治，在減少患者24 h室早次數、降低危險分級、改善臨床癥狀、降低猝死的危險因素方面有明顯療效。開展室早的中醫證候研究對填補現代醫學治療空白及提高室早病證結合療效有重大意義。

1 室性早搏證候診斷標準有待進一步規范

室早的證候診斷標準可分為基礎證候診斷、證型診斷、證候診斷量表3大類。目前，室早的基礎證候診斷研究較少，尚無定論，而對于室早的證型診斷標準，自1995年起即有多個技術文件出臺。國家中醫藥管理局胸痹急癥協作組編訂的《胸痹心悸（冠心病心律失常）中醫急癥診療規范》［5］是心律失常最早的中醫證候診斷標準，具體包括心陽不振、氣陰兩虛、痰火擾心及心血瘀阻4個證候。2001年發布的《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》［6］則首次明確指出，包括室早在內的心律失常可分為氣血虧虛、心陰不足、心陽不振、痰火擾心、心血瘀阻與水氣凌心6種證型。以上兩個標準均指出了各證候相關的主癥與兼癥所屬。

此后，周仲瑛先生主編的《中醫內科學》［7］在2001年標準的基礎上將心陰不足證調整為陰虛火旺證，氣血虧虛證具體到心血不足證，并增設心虛膽怯證。2008年，中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南》［8］結合中醫古籍治療心悸病的方證經驗，增加陰陽兩虛、心脾兩虛與氣滯血瘀證候，將室早對應的中醫心悸病分為6個證候。2011年，中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南（西醫疾病部分）室性早搏》［9］則秉承1995年的診療規范，在其基礎上改痰火擾心證為痰濕阻滯證，并增加肝氣郁結證。

截至2020年6月，有不少研究針對室早或室性心律失常中醫證候診斷量表的制定進行了嘗試。高雅［21］對于北京地區中國中醫科學院廣安門醫院和望京醫院兩個中心517例室早病例的癥狀及證候分布進行研究，通過多元統計分析的方法，基于《中醫內科常見病診療指南》初步制定了陰陽兩虛、氣滯血瘀、氣陰兩虛、心脾兩虛、痰火擾心、陰虛火旺6個證候的診斷標準，但尚未形成證候診斷量表。杜雪翠［10］在回顧性研究的基礎上，基于專家咨詢等方式建立室早陰虛火旺證的量化診斷模型及標準，并進行信度、效度分析。然而，至今尚未見到以行業標準形式發布的定量化證候診斷標準。

2 影響室早證候規范化研究的因素

囿于相關研究不足，既往行業標準或學術文件中僅描述了各證候常見癥狀、對應治法、方藥，未表明每種證候的診斷標準。現基于近10年室早證候分布研究，對各證候的地域、性別、年齡、危險度分級、合并病相關的證候分布情況進行梳理。

2.1 室早中醫證候分布受地域因素影響我國室早患者的證候分布隨緯度高低存在差異性。北方地區以陰陽兩虛、氣陰兩虛等虛性證候為主，中部地區以痰火擾心、心血瘀阻、氣虛血瘀等虛實夾雜證為主，南方地區以心血瘀阻、痰火擾心證等實性證候為主。室早的證候及證候要素分布研究大多以單中心進行，我國地域遼闊，不同地區的氣候環境、工作節奏、飲食風俗均有一定差異，室早患者的證候分布情況也不盡相同。通過對既往證候分布研究的檢索及整理發現，以廣東省為代表的華南地區，室早證候以心血瘀阻證、陰虛火旺證、痰火擾心證為主［11-14］；以湖北省為代表的華中地區［15-16］和以山東省、安徽省為代表的華東地區［17-18］，室早證候以痰火擾心證、心血瘀阻證、氣血虧虛證為主；以北京為代表的華北地區，室早證候以氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、心脾兩虛證為主［20-21］。一項針對180例患者的證候要素分布研究提示，北京地區室早患者多表現為氣虛證（75.6%）、血瘀證（66.7%）、痰濁證（53.9%）、陰虛證（37.8%）及陽虛證（16.7%）［19］，具體情況詳見表1。

表1 近15年室早臨床證候分布的研究情況

2.2 室早中醫證候分布受患者年齡、性別影響室早的檢出率可隨患者年齡增大而增多，其證候分布也存在年齡相關性。通過10秒心電圖檢測，20歲以下的青年人發病率小于1%［22］，45歲至64歲人群發病率為1.8%，65歲以上人群發病率可升高至5.6%［23］。而通過24 h或48 h動態心電圖對25歲至41歲人群中進行檢測，檢出率高達69%［24］。研究提示，20～35歲人群以痰火擾心證、心脾兩虛證為主；35～50歲人群以陰虛火旺證、心血瘀阻證為主；50～65歲人群以陰虛火旺、心脾兩虛證為主；65～80歲人群以水氣凌心證、心血瘀阻證為主［13］。也有學者以60歲年齡為界進行證候分布研究［16］，發現60歲以下人群多表現為痰火擾心證和氣血虧虛證，60歲及以上的人群多表現為心陰不足證和心陽不振證。此外，室早也呈現出一定的性別分布規律，女性患者多見氣血虧虛證、心陰不足證和氣陰兩虛證，男性患者則多見痰火擾心證、心血瘀阻證和陰虛火旺證［11-12，15-16］。

2.3 室早中醫證候分布受Myerburg危險度分級影響 室早的嚴重程度評估通常采用Lown′s分級法、Schamaroth′s室早分類法及Myerburg分級法進行危險度分級判斷。目前，尚無依據Schamaroth′s室早分類法對功能性室早和病理性室早的證候分布研究。研究提示，依據室早Lown′s分級未見不同等級間明顯的證候分布差異［18］，而室早的Myerburg分級則呈現出明顯的證候相關性［11，14］。從頻率分級的角度提示，Myerburg分級中Ⅰ到Ⅱ級患者多以心血瘀阻證、痰火擾心證等實性證候為主，Ⅲ到Ⅳ級患者多見心血瘀阻證和水氣凌心證等實性或虛實夾雜證候。而從頻發室早的形態分級角度，Myerburg分級中ⅣA級的單源性室早患者多表現出心血不足證，ⅣC級的連發或成對室早患者多見心血瘀阻證，伴非持續性室速的ⅣD級室早患者多見心陽不振證和水飲凌心證。

2.4 室早中醫證候分布受患者合并病影響室早合并高血壓、2型糖尿病、血脂異常、冠心病及心力衰竭等疾病時，均存在一定證候分布規律。室早合并高血壓病的患者，多以痰火擾心、心血瘀阻和氣血虧虛為主［15-16，20］；合并血脂異常的患者，多為心血瘀阻、痰火擾心的實性證候，也可表現為氣陰兩虛的虛性證候［16，18，20］；合并2型糖尿病的患者，表現為氣陰兩虛、痰瘀互結或痰火擾心證候［15，20］；合并冠心病的患者，多表現為心血瘀阻證、痰瘀互結證等實性證候［15-16，20］，且與冠脈病變支數、鈣化積分情況有一定相關性。室早合并冠脈單支病變患者多表現為心陽不振證，合并冠脈雙支病變患者多表現為心血不足、水飲凌心，合并冠脈三支病變患者則表現為心血瘀阻、痰火擾心。另外，室早合并冠心病冠脈病變的患者，隨鈣化積分提高，證候由心血不足等虛性證候向心血瘀阻等實性證候轉變［18］。最后，心力衰竭的嚴重程度及心源性猝死風險與室性心律失常的發生直接相關，且與室早的Lown′s分級呈正相關［25］，心力衰竭合并室早患者證候分布與心功能水平相關。室早合并心功能不全的患者，多表現為氣陰兩虛或痰瘀互結［20］；合并慢性心力衰竭的患者，則多以陽虛或痰濁類的證候要素為主要表現［23，26］。

3 室早中醫證候與生物學基礎的相關性研究

3.1 自主神經功能變化與室早證候存在相關性室早患者的癥狀與迷走神經受損及交感神經活性增加的自主神經變化有關，虛性證候患者較實性證候患者迷走神經受損后張力降低［12］，交感神經張力增高更加明顯［27］。一項針對特發性室早氣陰兩虛證患者的研究提示，氣陰兩虛證的室早患者R-R間期總體標準差、24 h內每5 min竇性R-R間期平均值的標準差、24 h每5 min竇性R-R間期標準差的平均值明顯下降，提示副交感神經的興奮性降低［28］。另外，相鄰R-R間期差值的均方根顯著下降，提示迷走功能低下，交感神經相對活性有所增加。而相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分比與氣陰兩虛證的中醫證候積分則呈現負相關，室早患者氣陰兩虛證越明顯，自主神經紊亂程度越重。另一項針對室早陰虛風動證患者的研究同樣表明，室早患者全部竇性心博R-R間期的總體標準差、每5 min節段的正常R-R間期平均值標準差、每5 min節段的正常R-R間期標準差的平均值明顯下降，相鄰R-R間期差值均方的平方根也明顯降低，且證候嚴重程度的增加與患者年齡增長呈正相關，推測陰虛風動證室早癥狀與自主神經功能紊亂相關，且以迷走神經功能受損為主［29］。此外，心血瘀阻證對降低R-R間期總體標準差、R-R間期平均值的標準差更明顯，水氣凌心對降低R-R間期平均值的標準差更明顯，惡性心律失常與心源性猝死風險也會隨自主神經紊亂程度的提高而升高。

3.2 血流、竇率震蕩改變與室早虛證存在相關性室早不同證候的竇率震蕩指標間存在一定差異。研究表明，就代表室早后竇性心率加速現象的震蕩初始（turbulence onset，TO）而言，心脾兩虛證患者TO降低最明顯；對于代表定量分析室早后是否存在竇性心率減速現象的震蕩斜率（turbulence slope，TS）及代表震蕩斜率隨心率變化而變化程度的動態心率震蕩（turbulence dynamics，TD），實性證候要素患者較虛性證候要素患者的TS與TD更低，其中心血瘀阻證、水氣凌心證患者具有更低的TS，而水氣凌心證患者具有更低的TD［13］。此外，血液流變學指標的改變與室上性心律失常相關度不大，但與室早存在一定相關性［30］，而這種改變與中醫證候存在一定關聯，具體表現在氣陰兩虛證患者一般僅出現全血黏度、血沉和纖維蛋白原升高，氣虛證患者則僅出現全血黏度和纖維蛋白原升高，而氣虛血瘀證患者多見全血黏度、血漿粘度、血沉和纖維蛋白原均明顯升高［17］。

4 結語

室早的中醫藥治療已被證實具有明確的臨床療效，對于現代醫學治療的空白窗口具有重要意義。中醫藥治療依賴明確的證候判斷與對證用藥，但是目前室早的中醫證候研究還處于起步階段，可以參考趨于完善的冠心病中醫證候研究模式［31］。今后應盡快建立室早證候診斷標準并建立相關的診斷量表，在此基礎上，針對不同地區開展大樣本、多中心的室早證候分布及相關性研究。此外，可結合血流動力學及自主神經功能變化情況，建立室早證候的生物學基礎研究模式，完善各證候的理化指標變化情況。最后，現代醫學研究認為，微小RNA的調控機制在室性心律失常的病理生理過程中扮演著重要角色，其中以肌肉特異性的微小RNA-1、微小RNA-133、微小RNA-208的異常表達為主［32］。尤其對于可調控心肌細胞間電偶聯的主要結構——縫隙連接蛋白的微小RNA-208、微小RNA-133等，對降低心律失常發生率而言至關重要［33］。而肌細胞內源性微小RNA-181的分泌則與心律失常的發生率及心梗后心功能情況直接相關［34］。然而，目前室早的表觀遺傳學與證候相關性研究仍舊是空白，需進一步開展室早證候的生物標志物研究，在中醫藥對室早的證治方面構建從分子生物學到生物學基礎、證候診斷與治療的完整體系。