基于德爾菲法構建腹膜透析患者健康教育內容框架

姚暉

（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080）

居家腹膜透析因具有對殘余腎功能影響小、貧血容易糾正、無特殊設備要求、操作簡單等優勢，成為終末期腎病患者的重要治療選擇[1]。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，居家腹膜透析因無需集中治療，大大減少了患者來往醫院的次數、降低了接觸感染的風險[2]。但腹膜透析是一項專業性很強的操作，患者的無菌觀念、對操作掌握的熟練程度等均會影響透析效果及患者生存時間產生。目前，國內外腹膜透析中心多采用院內培訓指導與院外規律隨訪相結合的方式開展患者健康教育,以提高透析質量及患者的治療依從性。國外已有針對腹膜透析患者教育的相關指南出臺，但其在我國患者人群中的適用性尚未得到驗證[3]。且我國尚缺乏統一、標準的腹膜透析患者健康教育方案。本研究旨在結合我國國情及腹膜透析患者特點，通過文獻檢索及專家咨詢，制訂科學可行、患者易于接受的健康教育方案，便于臨床護士更系統地開展患者健康教育，促進腹膜透析患者居家自我管理能力提升、預防相關并發癥的發生，進而改善透析的充分性、提高患者的生活質量、促進患者回歸社會。

1 對象與方法

1.1 對象根據研究主題遴選函詢專家。專家納入標準：①從事腹膜透析或腎內科醫療護理工作10年以上；②具有本科及以上學歷，中級及以上職稱。考慮到居家腹膜透析的特殊性，選擇專家時兼顧綜合醫院及區級中心醫院，共選取專家15名。其中，13名專家來自4所三級醫院，2名來自1所二級醫院。15名專家平均年齡（43.73±5.66）歲，平均工作年限（17.53±6.62）年；高級職稱7名，中級職稱8名；博士7名，碩士2名，本科5名，大專1名。15名專家包括腹膜透析專科護士5名、腹膜透析專職醫師4名、腎內科醫師4名及管理者2名。

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組研究小組由5名成員組成，包括從事護理管理的主任護師1名，腎內科主任醫師1名，腎內科主管護師3名。

1.2.2 編制專家函詢問卷基于國際腹膜透析學會(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)2006年腹膜透析患者教育[4]和2016年ISPD腹膜炎治療指南更新內容[5]中有關腹膜透析患者培訓的要求、中華醫學會腎臟病學分會腹膜透析標準操作規程（standard operating procedure，SOP）以及上海市護理學會血液凈化專業委員會制訂的《腹膜透析實用護理》中有關患者管理與培訓的內容[6-7]，初步構建腹膜透析患者健康教育內容框架，包括8項一級指標和26項二級指標。選取6名腎臟病及腹膜透析相關專業的醫護專家（在正式咨詢專家中選取），圍繞問卷內容的全面性、條目描述的恰當性等問題進行預調查，并根據調查結果對問卷進行修改，得到最終問卷。正式專家咨詢表包括3個部分：專家基本情況、對相關領域的熟悉程度與判斷依據評價表、患者腹膜透析健康教育知識內容咨詢表。健康教育知識內容咨詢表包括8項一級指標及26項二級指標。要求專家采用Likert 5級計分法就對相關問題的熟悉程度（很熟悉=5分,比較熟悉=4分,一般熟悉=3分，不太熟悉=2分，不熟悉=1分）及所列條目的重要性（很重要=5分、比較重要=4分、一般重要=3分、不太重要=2分、不重要=1分）做出評價。

1.2.3 專家咨詢的實施2019年9—11月，對所有專家進行了2輪咨詢。研究者通過電話與專家取得聯系后，親自發放調查問卷進行面對面調查，并與專家深入交談。問卷收回后，研究小組成員根據專家評分和意見進行整理分析，對于重要性賦值均數＜3.5及變異系數＞0.25的指標予以刪除[8]，并計算出每個條目的重要性評分和變異系數。整合第1輪專家的反饋意見，對問卷進行修改后實施第2輪專家咨詢。針對第2輪咨詢結果，進行各級內容的進一步篩選和權重確定。

1.2.4 統計學方法采用Excel 2007進行數據錄入，并采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計數資料統計描述采用頻數、構成比表示。專家的積極性以問卷的有效回收率體現，專家權威系數（Cr）由專家對各級指標的判斷系數（Ca）與專家對研究內容的熟悉程度（Cs）決定，計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。專家意見的一致程度以各項指標重要性得分的均數及變異系數表示，專家意見協調程度采用肯德爾和諧系數（Kendall’W）表示。一級指標主要采用優序圖分析，二級指標按專家的重要程度評分計算[9]。優序圖（precedence chart）由美國學者穆迪（P.E.Moody）于1983年提出，是評定各因素權重的方法之一[10]。相關統計結果均以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極性及權威性本研究2輪專家函詢分別發放問卷15份，有效回收率均為100%。專家的判斷系數為0.867，熟悉程度為0.840，權威系數為0.854。第1輪咨詢中，有5名專家（占33.3%）提出修改意見，第2輪咨詢有2名專家（占13.3%）提出修改意見。

2.2 專家意見集中程度及協調程度專家對22項二級指標重要程度賦值的均分為3.667～5.000，均大于2.500，變異系數評分為0～0.188，均小于0.250；可見專家對各條目的意見較集中。表1可見，2輪專家函詢各級指標肯德爾和諧系數的卡方檢驗P值均＜0.001，說明專家對各級指標內容重要性認同的一致性程度較高。

表1 專家意見協調程度

2.3 專家函詢結果研究小組成員根據2輪函詢的專家意見、指標納入標準等，討論形成最終方案。根據第1輪咨詢的專家建議，做出如下修改：①刪除1條一級條目，即“相關物資訂購”；②修改了2條一級條目的表述，即將“腹膜透析相關基礎知識”改為“了解腹膜透析”，將“了解您的藥物”改為“了解您的常用藥物”；③將1項一級條目“隨訪問題”移至“了解腹膜透析”下作為2級條目；④刪除6條二級條目，即“維生素D的作用、服用方法及不良反應”“鐵劑的作用、服用方法及不良反應”“肝素的作用、服用方法及不良反應”“如何知道貧血和骨病問題”“腹膜透析門診時間”“更換外接短管時間”。根據第2輪專家咨詢的意見，在“了解腹膜透析”一級條目下增加了1條二級條目，即“透析液訂購和儲存”。最終確定的腹膜透析患者健康教育內容包括6項一級條目和22項二級條目，各級條目的賦值均數、變異系數及權重情況詳見表2。

表2 腹膜透析患者健康教育知識內容專家意見及權重

3 討論

3.1 構建腹膜透析患者健康教育內容框架的意義腹膜透析是一項專業性較強的操作，患者在居家自我護理期間，其無菌觀念、相關知識和技能的掌握程度等均會對透析效果產生重要影響。郭玲玲等[11]的調查表明，居家腹膜透析者對透析基本知識掌握欠佳。一項調查發現，居家腹膜透析患者的健康教育需求主要包括腹膜透析知識、用藥指導、皮膚的清潔保護等[12]。腹膜透析患者治療時間長，且多數操作在居家期間完成。而患者腹膜透析相關知識的缺乏以及臨床實踐中護士健康宣教內容不系統等現狀，均會對患者的治療效果和生活質量產生直接沖擊[13]，也給患者帶來不同程度的壓力和心理負擔。及時、合理的健康教育可有效提高慢性疾病患者的自我效能，進而促進其自我管理及健康行為的建立[14-15]。我們在臨床實踐中也發現，腹膜透析日常護理操作點多面廣、細節繁雜，簡單的知識傳授并不利于患者的理解和記憶。因此，構建系統的、便于臨床護士宣教、便于患者掌握的腹膜透析患者健康宣教內容對于促進腹膜透析護理質量提升和患者生活質量提高均有積極意義。

3.2 基于專家咨詢構建腹膜透析患者健康教育內容框架的科學性及可靠性分析ISPD針對腹膜透析患者教育的推薦內容主要包括11個方面：①腹膜透析概述；②無菌技術（洗手、戴口罩）；③換液步驟；④污染的緊急處理措施；⑤出院護理；⑥并發癥（腹膜炎、體液平衡、排水問題、便秘、出口部位感染、纖維蛋白形成、滲漏、疼痛、透析液內加藥等）；⑦故障排除；⑧記錄保存；⑨訂購物資；⑩臨時訪問/家訪；?假期協議/就業/愛好[5]。本研究基于ISPD相關指南推薦意見及我國腹膜透析SOP等，初步構建了腹膜透析患者健康教育內容框架，并通過2輪專家咨詢對相關內容進行修改、完善，最終形成包含6項一級條目和22項二級條目的腹膜透析患者健康教育內容框架。兩輪專家咨詢的問卷回收率均為100%，專家權威系數為0.854，表明所咨詢專家的積極性和權威性均較高，咨詢結果可靠。各項指標的重要程度均值為3.667～5.000，變異系數為0～0.188；各級指標的和諧系數為0.304～0.531。可見，經過2輪專家咨詢，專家意見趨于一致。

3.3 腹膜透析患者健康教育內容框架分析本研究以ISPD2006年腹膜透析患者教育[4]和2016年ISPD腹膜炎治療指南更新內容[5]中有關腹膜透析患者培訓的要求、中華醫學會腎臟病學分會腹膜透析SOP以及上海市護理學會血液凈化專委會制訂的《腹膜透析實用護理》中有關患者管理與培訓的內容為依據，結合臨床實際工作，經2輪專家咨詢，較全面地歸納總結了腹膜透析患者居家自我護理健康教育的關鍵點。其內容涉及開展居家腹膜透析的準備工作、具體操作方法、飲食及用藥管理、常見問題的處理等，較全面涵蓋了患者居家治療不同階段可能遇到的問題。相關內容的構建可幫助護士系統、全面地實施健康教育，避免遺漏，并利于宣教內容的規范和統一。同時，針對不同患者的具體情況，護士也可加強針對性宣教，以解決患者的實際問題，避免異常情況及并發癥的發生。

3.4 開展腹膜透析患者健康教育的其他注意事項①強化培訓及評估反饋。李連珍等[16]研究顯示，隨著透析時間的增加，腹膜透析患者的治療依從性有所降低。因此，不定期強化腹膜透析理論知識培訓，對于提高長期透析患者的依從性有一定促進作用。同時，腹膜透析專科護士在教授患者相關知識技能的同時，也要及時評估患者對所學內容的理解及靈活運用能力，進一步促進患者居家操作的正確性及依從性。②加強患者社會支持。在長期的疾病治療過程中，較重的經濟負擔和工作限制對腹膜透析患者的社交關系發展形成一定障礙。而支持性的社交環境則可在一定程度上緩解患者的部分壓力。家庭成員的介入、伴侶的支持均可促進患者的身心健康，也會提升腹膜透析的治療效果[17]。護士可通過對家庭照護者進行培訓、讓家庭成員承擔督導角色等方式，提升患者及家屬對透析過程中相關問題的處理能力，確保腹膜透析質量、增強患者的自信心。

4 小結

本研究在對ISPD相關指南及國內腹膜透析SOP進行分析整理的基礎上，通過2輪專家咨詢構建了包含6項一級指標及22項二級指標的腹膜透析患者健康教育內容框架，旨在促進患者準確、系統地掌握腹膜透析相關知識、確保居家透析安全。后續研究將進一步細化各項健康教育內容，并制訂相應的評價標準和量化指標，使腹膜透析患者健康教育更加科學化、規范化。