社區患者對中醫護理適宜技術居家護理服務需求的質性研究

馬苗苗，王成玨，洪慧芳，盧根娣

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

中醫護理適宜技術居家護理服務，是指護士在家庭環境下為有需求的患者進行拔罐、刮痧等中醫護理操作，從而達到治療、預防疾病及康復、保健等目的。2018年，國家衛生健康委員會等11個部門聯合下發了《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》。文件指出，需發揮中醫護理在疾病治療、慢病防治、康復促進、健康保健等方面的作用[1]。2019年6月，上海市衛生健康委員會與市醫保局聯合組織制訂了《上海市“互聯網+護理服務”試點工作實施方案》。方案指出，將穴位敷貼與按壓、中藥濕熱敷、拔火罐、刮痧4項中醫護理適宜技術納入居家護理服務范疇[2]。為了進一步探討社區患者對該服務的知曉程度、接受程度及需求情況，了解其對相關服務的顧慮或擔憂，本研究選取社區衛生服務中心就診患者進行深入訪談，以期為進一步推動、完善該項服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2020年8月至2020年9月，采用方便抽樣法抽取上海市9家社區衛生服務中心（市中心、近郊、遠郊各3家），并采取目的抽樣、最大差異化抽樣等策略，抽取各中心的就診患者進行訪談。納入標準：①社區衛生服務中心就診患者；②年齡≥18歲；③小學及以上文化程度；④思維及語言表達清晰；⑤自愿參與本研究。排除聽力受限者。當訪談信息出現重復且無新主題析出時提示訪談資料飽和，即停止訪談。最終共訪談患者15例，并按照P1～15依次進行編碼。15例患者中，男性5例，女性10例；年齡35～76歲，平均年齡（56.47±11.85）歲。被訪談者一般資料詳見表1。深入訪談，在回顧相關文獻的基礎上，結合現狀初步制訂訪談提綱，并在咨詢相關專家后形成最終訪談提綱。提綱內容主要包括4個主題：①您之前接受過居家護理服務嗎？如果有，在居家護理服務過程中是否接受過中醫護理適宜技術？如果有，使用的是什么技術？②您對中醫護理適宜技術了解嗎？③您對中醫護理適宜技術的居家護理服務有什么建議？④您認為能夠提供中醫護理適宜技術的居家護理服務者應具有什么能力？訪談地點選取在相應社區衛生服務中心安靜、不受打擾的辦公室或會議室，每次訪談時間一般不超過30 min。訪談前向受訪者詳細說明本研究的目的，并承諾其對訪談內容保密，在征得患者同意并簽署知情同意書后開始訪談。訪談全程進行同步錄音。

表1 被訪談者一般資料（N=15）

1.2.2 資料整理與分析訪談結束后12 h內將訪談錄音資料轉錄整理為文本，并使用Colaizzi七步分析法進行分析。具體步驟為：仔細閱讀訪談記錄、析取有意義陳述、編碼反復出現且有意義的觀點、匯集經編碼的觀點、寫出詳細完整的描述、辨別相似觀點以及返回受訪者處求證[3-4]。

2 結果

通過整理分析訪談資料，針對社區患者對居家中醫護理服務的了解、期望及建議等內容，提煉出以下6個主題。

2.1 主題1：對中醫居家護理項目了解程度低被訪談的15例患者中有6例對居家護理完全不知曉，且不了解中醫護理技術可以提供上門服務；只有1例患者的家屬有接受過居家護理服務的經歷。可見，患者對中醫護理適宜技術居家護理服務的了解程度較低。P2：“就是在小區里聽別人講過（居家護理），但是我沒有具體了解過。”P6：“中醫護理技術也可以上門嗎？完全沒聽過。”P1“以前我妹妹做了手術后，請我們這里的一個護士到家里換過藥。”多數患者對居家護理服務對象及內容了解較少，且較片面，部分患者認為居家護理僅為老年人服務。P3：“我只知道老年人會有護士上門為他們服務。”P4：“只有走不動的老年人才會叫護士上門。”P9：“聽過其他醫院有（上門護理服務），但是我們還沒到老人的年齡，還沒到需要護士上門護理的程度。”

2.2 主題2：認為居家護理有諸多優勢在了解到相關中醫護理技術可以提供居家服務后，多數患者均認為相關政策可為患者及照顧者帶來很多便利。①可減輕家屬負擔。中醫護理適宜技術居家護理服務，可使有需求的患者方便快捷地享受到該服務，無需家人專門陪伴，可減輕家屬及照顧者的負擔。P5：“這個（中

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法本研究采用面對面的半結構式醫護理上門服務）當然愿意了！（平常）到醫院還要家人陪同，有了這個電話一打就行，肯定非常方便。而且現在小孩少，（孩子們）沒有時間陪我們到醫院的。”②可節約患者的時間與精力。居家護理服務可避免患者往返醫院的勞頓，提高了患者的就醫體驗感。P14：“像我們這個年齡最好不要出去了，到醫院有的時候又要排隊、又要等，很麻煩的。”P13：“天氣太冷，加上我們住的樓層比較高，腿腳不方便的時候讓社區護士上門最好了。”

2.3 主題3：對中醫護理適宜技術充滿信任和期待被訪談的患者均表示中醫護理適宜技術效果好，對其信任度高。P1：“腰椎痛犯了的時候，我不敢開刀，就只能躺在床上貼膏藥、戴腰帶（托），后來朋友介紹我去看中醫，做了針灸、牽引、拔罐、電療，第一次做完的時候，就好很多了。”P15：“刮痧之后會輕松很多，中醫調理身體特別好。”P1：“我覺得做中醫刮痧、拔罐之后我會非常舒服。之前老人不舒服的時候，我也有過這個想法（中醫護理適宜技術居家護理服務）。”同時，患者表示目前提供的中醫護理適宜技術居家護理服務項目較少，無法滿足患者需求，期望開展更多的居家中醫護理技術。P4“目前就4項中醫護理項目？太少了。”P10：“我不但需要拔罐，還要中藥離子導入、針灸等，這都是（目前居家）沒法做的。”

2.4 主題4：對開展居家中醫護理服務存在不同程度的顧慮訪談中，患者對開展居家中醫護理服務的醫療安全和人身安全均表現出一定的擔憂。①醫療安全。部分患者認為居家環境下開展相關護理工作有一定難度，且家中缺乏急救設備，如有突發情況，實施急救難度較大。P6：“擔心（護士）操作不當，（疾病或癥狀）比原來厲害了。”P15：“我覺得在醫院更安全點，畢竟醫院各項急救設備比較全，每個人身體素質不一樣，萬一拔罐過程中發生問題，一個護士不一定來得及搶救。”②人身安全。部分患者擔心會有不法分子趁機牟利，對患者及其家人的人身安全造成威脅。有患者擔心有人偽造醫務人員相關證件，冒充醫護人員上門，從而對其人身安全造成威脅。P7：“就怕都是老年人在家，如果有冒充的護士上門，那（就會）想對我們做什么就做什么，我們沒有辦法抵抗。”P3：“（如果）每次來的都是陌生的護士就會擔心有人假冒護士上門了。”P4：“衣服網上可以買到，證件還有可能造假。”也有患者認為提供上門服務的護士只要提供相應的證件、有明確的約定就不會很擔心。P5：“現在這些證件都可以在網上查到的，年輕人在網上一查就知道了，所以沒必要擔心的。”P10：“安全沒什么擔心的，護士上門肯定要提供證件的。”P6：“（跟護士）確認好時間段，上門之前要聯系好。”P7：“是正規護士就不擔心，就怕有些亂七八糟的人去冒充（護士）上門，但和護士約好具體的時間我們就不怕了。”

2.5 主題5：希望制訂合理的出診收費標準對于上門護理服務的收費問題，被訪談者提出以下幾方面的需求和建議。①遵循標準、規范收費。多數被訪談者均提出相關收費應遵循相應的標準，保持公開化、透明化。P3：“收費按照標準就行，不能瞎收。”P8：“只要是公辦的醫院，正常的按照規定或流程（收費），我們是沒有疑義的，完全相信的。”②收費標準的制訂應考慮更多普通收入人群并兼顧區域發展的不平衡性。多數患者認為，護士上門服務出診費用的設置應與患者經濟狀況相適應，應在多數患者的經濟承受范圍之內。P10：“（護士上門）收費是必須的，太高的話（我們）肯定不愿意。”P15：“中醫護理可以上門的話，是很好的，但是費用不能過高。”考慮到不同地區經濟發展水平等的差異，可能存在收費標準不同等情況，多數患者均認為合理且能理解。P12：“不同城市消費水平不一樣，那上門收費（標準）可能也不一樣，這個還是可以理解的。”③可根據出診護士的級別制訂差異性收費標準。有患者認為護士出診費用可根據護士的能力、職稱等進行適當調整。P13：“其實護士（出診）收費可根據初級、中級、高級這樣不同層次的級別去收費。收費固定的話，擔心高級的護士不盡心。”P8：“經驗非常豐富的護士在被選擇的時候，可以和收費掛鉤，和病人的切實需要掛鉤，這樣的制度比較好，而不是小毛小病都要找那個最好的護士。”④對特殊人群可實施一定優惠政策。部分被訪談者認為，出診費用的收取可結合患者的實際經濟條件進行適當調整。對經濟非常困難者可給予一定的特殊照顧。P2：“基層（居委會）對各家庭的經濟情況都很清楚的，醫院應該和基層進行對接，對家境不好、有殘疾等家庭可給予一定優惠政策。”

2.6 主題6：希望提供規范、高質量的居家服務多數被訪談者認為，提供居家服務護士的資質、上門人員及時間的可選擇性等都是確保規范、高質量服務的重要關注點。①護士提供服務前應出示相應的證件。居家服務需要醫護人員到患者家中提供治療護理，特別是初次接受相關服務的患者會有較多的不信任。因此，有被訪談者認為，為保證上門護士的真實性，提供居家護理服務的護士必須攜帶相關證件。P10：“護士上門肯定要提供證件的。”②提供居家護理服務的護士應具有豐富的經驗。多數受訪者表示，提供上門服務的護士應具有一定的臨床經驗；尤其是提供中醫護理適宜技術服務，更需要實踐經驗豐富的護士。P6：“我就提出這一個要求，（護士）經驗豐富點。”P10：“說實話，年紀大的（護士）經驗肯定豐富。”③希望對于居家服務護士有選擇權。多數被訪談者希望對于提供居家服務的護士有一定的選擇權，且不同患者的選擇標準有所不同。P8：“如果醫院說上門護士隨機的，我們也能接受。但是更進一步考慮到哪個護士我更喜歡，我也希望可以有選擇權。”P13：“最好可以在手機上選擇醫院，或是和誰（護士）比較熟就去選她。比如（護士）第一次上門后覺得（她）比較好，下一次還選她。如果不能選擇的話，萬一過來一個技術不好的，把我弄傷了，我要怎么辦？”P12：“擔心（提供上門服務的護士）是實習的，比較想要自己選擇護士，選擇工作經驗豐富的，不在于年齡或學歷。”④希望對于上門服務時間有選擇權。部分患者認為，居家護理服務的上門時間應由護患雙方共同商定，且非固定不變的，而是可根據雙方的時間進行適當調整，以使得服務更高效、更滿意。P12：“比較希望（護士）雙休日可以上門，晚上也可以。”P14：“上門時間的話，要相互配合，因為有的時候要外出，上門之前再電話溝通一下。”

3 討論

3.1 中醫護理適宜技術居家護理服務概述中醫外治技術是臨床治療的補充，對于改善患者癥狀有著獨特優勢和確切療效。中醫護理適宜技術是中醫外治技術的重要組成部分，在防病、治病中發揮著重要作用，應用范圍也較為廣泛。在國家《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》的指引下，各地相繼推出居家護理服務的具體內容和細則，部分中醫護理適宜技術項目也被多地列入居家護理服務。2019年5月《浙江省“互聯網＋護理服務”工作實施方案（試行）》明確指出，護士在居家護理服務過程中可對有需求的患者實施拔罐、刮痧、艾灸、耳穴貼壓、穴位注射等多項中醫護理適宜技術[5]。2020年，深圳市市場監督管理局下發了《居家護理服務規范》作為深圳市地方標準。該規范指出，在保證醫療安全的前提下可在居家護理服務過程中實施耳穴壓豆、穴位按摩、刮痧、艾灸及拔罐[6]。相關政策在具體實施過程中遇到一定困難和挑戰，而對社區患者群體宣傳相關服務并了解其需求，是進一步優化實施方案的重要舉措。

3.2 進一步推進中醫護理適宜技術居家服務的建議

3.2.1 加大推廣力度，滿足患者需求《素問·四氣調神大論》中“是故圣人不治已病，治未病；不治已亂，治未亂，此之謂也”指出了“治未病”的重要意義[7]。其核心思想在于“未病先防、既病防變和愈后防復”[8]。而中醫護理適宜技術以臟腑學說為基礎，經絡學說為核心，在疾病的防治、養生和康復中有著重要作用[9-12]。隨著經濟的快速發展和生活水平的不斷提高，人們期望擁有更好的健康狀況，對養身保健的需求日益增長。2017年國內養生館已達208.5萬家，預計至2024年養生館將增長至242.8萬家[13]。但部分中醫養生理療館在拔罐、刮痧等專業性較強的中醫護理適宜技術方面缺乏專業技術人員。近幾年關于養生館中醫保健理療事故的報道也屢見不鮮[14-15]。事實上，社區衛生服務中心作為集預防、醫療、保健、康復等為一體的基層衛生機構，具備專業的技術人員及設備，可滿足人們的需求，但多數患者對此并不了解，主要原因在于推廣宣傳力度較弱。因而社區衛生服務中心可通過宣傳欄、社區健康知識講座等形式向社區居民推廣中醫藥在治療、保健、康復等方面的獨特優勢及社區衛生服務中心可提供的相關服務，營造及發展濃厚的中醫養生及治療氛圍，讓更多社區居民了解社區衛生服務中心的職能。此外，社區衛生服務中心還可邀請中醫名師坐診，打造特色科室的品牌效應，從而增加患者就診量、擴大宣傳效果。相關政府部門也可通過廣播、電視等多途徑對中醫護理適宜技術居家護理服務進行宣傳推廣，力爭讓更多的患者享受到該服務帶來的便利。

3.2.2 采取相關措施保障患者安全為確保患者醫療安全，社區衛生服務中心應嚴格把控上門護士的準入資質，保證上門護士擁有較高的中醫護理適宜技術水平，具備成熟的搶救技能，且上門服務應攜帶體型較小、方便攜帶的搶救設備，如自動體外除顫器（AED）等。社區衛生服務中心還應建立多學科團隊，當上門護士遇到超出其能力范圍的事件時，可及時向團隊成員申請協助。患者也應做到不隱瞞、不漏報自身病情，協助護士充分掌握自己的身體狀況。此外，上門護士應與患者及時溝通，告知具體上門時間，并攜帶完整、有效的身份證件，協助患者進行身份識別，以防不法分子假冒醫護人員上門對患者安全造成威脅。

3.2.3 規范服務收費標準，建立相關保障機制相關部門應采取基本醫療保障與其他醫療保險形式相結合的醫療保險制度，將服務費用納入醫保范圍，進一步推動中醫護理適宜技術居家護理服務發展[16]。此外，還應擴大長期護理險輻射范圍，從患者實際出發，明確長護險申請標準，并完善監管體系。

3.2.4 提高上門服務效率，滿足患者個性化需求為保障上門服務效率，滿足患者個性化需求，護士上門時間應由護患雙方共同商定，且護士上門前應與患者再次確認上門的時間、地點，以防患者臨時出門、更改時間等。此外，社區衛生服務中心應培養更多的“一專多能”護士，在糖尿病管理、傷口及造口護理、中醫護理等領域開展一些針對性服務，使患者可根據自身情況進行選擇，在促進護士專業發展的同時提升患者滿意度，促進其疾病康復。

4 小結

研究發現，中醫護理適宜技術居家護理服務雖處于起步階段，但人們對其需求度高，發展前景廣闊。相關部門應加大對該服務的推廣力度，根據患者的實際需求，切實解決醫療安全與費用等患者主要擔憂的問題，完善相關服務模式。后續研究也會進一步了解接受相關上門服務患者的真實心理體驗，為完善居家中醫服務內容及方式提供參考。