基于授權理論的延續性護理對老年慢性心力衰竭病人心功能和軀體功能的影響

董永蓉

上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海200092

慢性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床綜合征，也是導致心血管疾病高死亡率的主要原因之一[1?2]。近年來，隨著心臟介入治療技術的提高和人口老齡化問題加劇，CHF 發病率不斷增高，有流行病學資料顯示，目前，全球心力衰竭病人數量已高達2 250 萬例，且仍以每年200 萬例的速度遞增[3]。CHF 的主要特征為體力活動受限和運動耐量下降，給病人身體、精神和日常工作帶來嚴重影響。改善CHF 病人心功能和軀體功能是臨床延緩CHF 疾病進展的關鍵。社區和家庭是院外延續性護理的主要場所，也是CHF 病人接受護理的主要場所，高質量的院外延續性護理對保證病人護理質量具有重要意義[4?6]。授權理論是以病人為護理主體的護理模式，通過提供知識、技能與資源，使病人從被動者轉變為主動者，積極參與決策并通過行動改變自身不利處境[7?8]。本研究基于授權理論對CHF病人進行為期3 個月的延續性護理，重點關注病人心功能和軀體功能改善情況，探討基于授權理論的延續性護理在老年CHF 病人中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年12 月—2020 年6 月我院收治的88 例老年CHF 病人作為研究對象。納入標準：參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]確診為CHF；年齡65～75 歲；無其他系統嚴重疾病。排除標準：合并認知功能障礙；合并心律失常；合并惡性腫瘤；合并自身免疫性疾病。采用隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組，每組44 例，兩組性別、年齡、病程、美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表1。本研究已經過醫院倫理委員會批準，入組病人均知情 同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受常規延續性護理，主要包括及時收集病人基本信息，為病人選擇合適的活動和休息方案；嚴密觀察病人并發癥發生情況和病情恢復情況；指導病人制定合適的飲食計劃；了解病人心理狀態，對病人進行相應的心理疏導，使病人保持良好心理狀態；對病人進行健康教育，向病人講解CHF 相關知識。

1.2.2 觀察組 接受基于授權理論的延續性護理。①成立延續性護理小組：研究人員與3 名社區服務站護師組成延續性護理小組，小組成員參與1 周理論培訓和實踐培訓，培訓結束后負責對CHF 病人進行一對一家庭訪視干預，每例病人確定1 名責任護士，每周進行1 次家庭訪視干預，確保干預的有效性和準確性。②明確問題：責任護士在初次家庭訪視時向病人發放CHF 宣傳手冊、健康日志手冊、提醒藥盒等，對病人進行健康宣教，幫助病人了解其自我管理存在的問題。③表達情感：護理方案實施期間，責任護士鼓勵病人表達護理方案實施感受，并通過家庭支持和心理干預幫助病人建立治療信心，促進病人行為改變。④設立目標和制定計劃：責任護士協助病人制定個體化護理目標，并根據目標設計個體化、階段性護理方案以及方案實施計劃。護理方案實施期間，鼓勵病人家屬全程參與疾病管理。⑤結果評價：協助病人評價上次護理方案完成情況，對病情改善較大病人給予肯定，協助未完成計劃的病人分析原因；根據上次護理方案實施情況，協助病人制定新的護理方案和護理目標。

1.3 評價指標 于干預前和干預3 個月后抽取病人靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測病人血漿腦尿鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP) 值；采 用PHILIPS SONOS 5500 彩超超聲多普勒測定病人左心室射血分數（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室收縮末期內徑(left ventricular end?systolic dimension,LVESD)、左 室 舒 張 末 期 內 徑（left ventricular end?diastolic diameter,LVEDD）；進行6 min 步行試驗，記錄病人步行距離；采用中文版簡易軀體功能評估工具(Chinese Mini Physical Performance Test,CM?PPT)評估病人軀體功能，量表總分0～16 分，分值越高表示軀體功能越好；采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表(MLHFQ)評定病人生活質量，量表總分0～105 分，分值越高表示生活質量越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行統計分析，定性資料采用頻數表示，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較和組內干預前后比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后心功能比較（見表2）

表2 兩組干預前后心功能比較（±s）

表2 兩組干預前后心功能比較（±s）

與同期觀察組比較，① P<0.05。

組別觀察組6 min 步行距離(m)199.39±21.61 206.95±22.96?1.591 0.115 198.26±22.84 205.94±21.84?1.612 0.111例數44對照組44時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P BNP(ng/mL)320.96±16.30 315.95±17.63 1.384 0.170 321.48±18.99 317.95±18.20 0.890 0.376 LVEF(%)46.96±5.85 56.95±6.20?7.774<0.001 47.01±5.81 52.15±5.47①?4.261<0.001 LVESD(mm)52.53±4.81 45.93±4.17 6.846<0.001 52.67±4.90 48.64±3.86①4.286<0.001 LVEDD(mm)62.08±5.59 54.95±3.95 6.910<0.001 61.83±5.12 58.63±4.11①3.233 0.002

2.2 兩組干預前后CM?PPT 得分和MLHFQ 得分比較（見表3）

表3 兩組干預前后CM?PPT 得分和MLHFQ 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預前后CM?PPT 得分和MLHFQ 得分比較（±s） 單位：分

與同期觀察組比較，① P<0.05。

組別觀察組MLHFQ 得分61.23±10.95 42.63±5.65 10.013<0.001 61.58±11.48 52.62±6.95①4.429<0.001例數44對照組44時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P CM?PPT 得分10.95±2.16 13.52±1.95?5.858<0.001 10.86±1.98 12.14±1.57①?3.360 0.001

3 討論

CHF 作為一種嚴重的慢性心臟疾病，病人需要長期承擔一定的預防性和治療性任務。多項研究顯示，科學的自我管理干預有助于改善CHF 病人心功能，降低其因心功能惡化造成的再入院率和病死率[10?12]。陳慧玲等[13]研究發現，在CHF 病人康復治療中將跨理論模型與teach?back 健康教育法聯合使用，可以提高病人認知水平、自護能力及治療依從性，有利于進一步改善病人心肺功能，提升病人對護理服務的認可度。本研究就基于授權理論的延續性護理對CHF 病人心功能和軀體功能的影響進行探討，旨在尋求能科學、有效地改善CHF 病人心功能的護理模式。

BNP 是臨床評價心功能的重要指標，與LVEF 和6 min 步行距離均有相關性，被廣泛用于CHF 病人心功能評估[14?16]。本研究基于已有研究結果，選擇BNP、LVEF、LVESD、LVEDD 和6 min 步行距離作為CHF病人心功能評價指標，以減少單項指標的局限性，研究結果顯示：干預3 個月后，兩組病人LVEF、LVESD、LVEDD 水平均較干預前改善，且觀察組好于對照組（P<0.05）。說明基于授權理論的延續性護理對CHF病人心功能改善有一定益處，其效果好于常規延續性護理。本研究中觀察組干預后BNP 和6 min 步行距離與干預前相比改善效果不明顯。表明基于授權理論的延續性護理未能明顯改善CHF 病人更高價值的心功能評價指標，其原因可能為：①本研究干預時間較短，僅為3 個月，未能對病人心功能產生長期的改善作用；②延續性護理地點為院外，隨著干預時間延長，病人可能會認為病情控制已非常穩當，從而導致護理方案執行力度降低；③日常活動、家庭環境等會在一定程度上影響病人對疾病的管理。可見，在延續性護理過程中，一方面需要責任護士對病人進行反復的健康教育強化，鞏固病人對健康行為的認知；另一方面，病人護理方案實施也需要其家庭支持，家庭成員應作為監督者和實施者，確保病人護理方案的順利進行[17]。

軀體功能是影響CHF 病人生活質量的重要因素[18]。CHF 病人多存在嚴重的行動不便，改善CHF 病人軀體功能不僅有助于提高其日常活動能力，進而改善其心功能，而且有助于提高病人生活質量，進而增強其治療積極性[19]。表3 結果顯示：干預后，兩組病人CM?PPT 得分均較干預前升高，MLHFQ 得分均較干預前降低，且觀察組CM?PPT 得分高于對照組，MLHFQ 得分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明護理干預有助于提高CHF 病人軀體功能和生活質量，且基于授權理論的延續性護理對CHF 病人軀體功能和生活質量的改善效果優于常規延續性護理。在基于授權理論的延續性護理實施過程中，責任護士通過開放式提問、傾聽、關注和鼓勵病人進行自我管理行為，有效促使病人承擔起自我管理的責任，使病人切實、有效地執行護理計劃。另外，通過健康教育、咨詢互動等形式進行家庭訪問，責任護士能協助病人更好地了解CHF 護理相關知識，使其認識到當前護理存在問題，從而提高病人自我管理能力水平和自我效 能[8,20?21]。

4 小結

基于授權理論的延續性護理能有效改善老年CHF 病人心功能和軀體功能，提高病人生活質量。但由于本干預時間較短，納入的樣本量較少，研究結果可能存在一定偏倚，后續將持續納入更多CHF 病人進行長期隨訪研究，進一步探討基于授權理論的延續性護理在老年CHF 病人中的應用價值。