第2 版失志量表的漢化及信效度檢驗

武文婧，李 倩，權曼曼，閆春旭，張 倩，史寶欣*

1.天津醫科大學臨終關懷研究中心,天津300070；2.天津市腫瘤醫院

全球癌癥病人數量不斷增多，預計到2030 年，全球癌癥新發病例將增至2 400 萬例[1]。嚴重的癥狀負擔及社會經濟負擔給癌癥病人帶來了巨大的心理負擔，失志作為影響病人心理健康的重要因素之一，不僅會給病人生活質量和社會適應帶來極大負性影響[2?4]，還會加重病人抑郁狀態，甚至使病人出現自殺行為[5?7]。相關研究表明，失志和抑郁存在相同的臨床表現，但失志不等于抑郁，二者可同時存在亦可單獨存在，及時、準確評估病人失志狀態尤為重要[8]。失志量表（Demoralization Scale，DS）及 第2 版 失 志 量 表（Demoralization Scale Ⅱ，DS?Ⅱ）是國外用于評價癌癥病人失志狀態較為成熟的工具之一，對減輕癌癥病人心理負擔、促進病人心理健康具有積極意義。與DS相比，DS?Ⅱ條目數量少，能更有效地用于癌癥病人或安寧療護期病人評估。我國當前使用較多的癌癥病人失志狀態評估工具為DS 的中文版本[9]，尚未檢索獲得DS?Ⅱ的中文版本。本研究通過對DS?Ⅱ進行漢化，并評價其在癌癥病人中的信效度，旨在為及時、有效地評價我國癌癥病人失志狀態提供合理的評估工具。

1 研究方法

1.1 量表漢化

1.1.1 DS?Ⅱ介紹 2004 年，Kissane 等[10]為評估癌癥病人失志程度編制DS，之后，Robinson 等[11]在對211例癌癥和慢性進展性疾病病人進行的研究中，刪減DS部分條目，進一步將其修訂為DS?Ⅱ。DS?Ⅱ是受試者根據過去2 周內的經歷和感受進行自評的量表，包含16 個條目，分為2 個維度：意義和目標（條目1～條目3、條目5～條目7、條目13 和條目14）、壓力和應對（條目4、條目8～條目12、條目15 和條目16），各條目均采用Likert 3 級評分法評分，“從未”“偶爾”“經常”依次計0分、1 分、2 分，得分越高表示病人失志程度越高。Robinson 根據四分位數對DS?Ⅱ進行劃分：低失志（得分<25%滿分）、中度失志（得分為25%～75%滿分）、高失志（得分>75% 滿分）。 量表內部一致性Cronbach's α 系數為0.80，各條目與量表總分的相關系數為0.68～0.82，呈現較高內部一致性。目前，量表已被應用于美國門診癌癥病人[12]、澳大利亞產后婦女[13]等。

1.1.2 DS?Ⅱ翻譯 取得源量表作者授權，采用Brislin 翻譯模式[14]對DS?Ⅱ進行翻譯。①直譯：在遵循原意基礎上盡量用較通俗語言表達，做到與源量表語義一致、語句通順、通俗易懂。由2 名母語為漢語且英語水平較高、具有醫學背景的研究生獨立翻譯，形成中文版直譯稿A1、A2；研究者分析A1、A2 并與負責直譯的2 名研究生討論將A1、A2 合并形成中文版直譯稿B。②回譯：由2 名母語為英語且漢語水平較高、未看過源量表、具有醫學背景的專業人員分別對B 進行回譯，形成回譯稿C、D。研究者再與負責回譯的2 名專業人員共同審校形成回譯稿E。研究者與4 名翻譯人員將回譯稿E 與源量表進行仔細對比，對有歧義的部分進行協商修改以確保兩者之間的等同性。③由研究者、直譯人員、回譯人員、臨床腫瘤專家組成文化調適小組，通過召開專家現場座談會，共同對量表有爭議的條目進行討論并提出修改意見，同時注意語言表達方式是否與我國文化習慣相適應，最終形成中文版DS?Ⅱ初稿。

1.1.3 DS?Ⅱ的文化調適 不同文化背景下語言表達存在差異，本研究根據量表引進文化調適指南[15]，邀請10 名臨終關懷、老年護理、腫瘤護理等領域專家（博士3 名，碩士7 名；教授3 名，主任醫師/主任護師3 名，副主任醫師/副主任護師4 名；工作年限20～40 年）對中文版DS?Ⅱ初稿進行文化調適，采用表格形式從語言表達清晰度、語言習慣、語言文化和內容相關性方面請專家對量表條目逐條評議，充分保證中文版DS?Ⅱ的文化切實性和內容對等性。

1.1.4 預調查 選取2019 年11 月在天津市腫瘤醫院中西醫結合科的30 例自愿參與研究的癌癥住院病人作為預調查對象，采用自行設計的一般資料調查問卷（分為人口學資料和疾病相關資料2 部分：人口學資料包括年齡、性別、居住地、文化程度、工作狀態、婚姻狀況、醫療付費方式、家庭人均月收入等；疾病相關資料包括TNM 分期、確診時間等）和文化調適后的中文版DS?Ⅱ進行調查，了解并記錄病人對文化調適后中文版DS?Ⅱ內容的理解度與建議。根據病人反饋情況與專家建議，對中文版DS?Ⅱ的語言和內容進行適當調整，形成中文版DS?Ⅱ終稿。

1.2 量表的信效度檢驗

1.2.1 調查對象 采用便利抽樣法選取2019年11月—2019 年12 月在天津市腫瘤醫院中西醫結合科住院的259 例癌癥病人進行調查。納入標準：①經病理學或細胞學檢查確診為癌癥；②年齡≥18 歲；③能用普通話進行交流；④意識清楚，具有一定的閱讀理解和語言表達能力；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重精神疾病；②病情危重，不能承擔研究負荷；③近期生活發生其他重大事件。樣本量計算：依據國際量表原則，樣本量為量表條目數的5～10倍[16]。中文版DS?Ⅱ共16 個條目，考慮20%脫落率，因此最小樣本量為100 例；根據驗證性因子分析要求，樣本量不少于200 例，綜上確定樣本量最少為200 例。

1.2.2 調查方法 在征得醫院相關部門和科室負責人同意后，由研究者本人進行調查。嚴格按照納入排除標準選擇調查對象，在發放問卷前向調查對象解釋調查的目的與意義，說明研究的自愿性、保密性與匿名性，在取得其同意后說明問卷填寫方法及注意事項并發放問卷。若有因視力下降或書寫困難無法自行填寫問卷者，由研究者逐條詢問，待病人做出獨立選擇后代為填寫。問卷應當場發放、當場收回，收回前需仔細檢查核對，發現漏項或答案不清楚及時補充或核實。

1.2.3 量表條目分析 通過量表條目分析判斷其區分度和適切性。①決斷值（CR）：將病人中文版DS?Ⅱ總分由高到低排序，采用獨立樣本t檢驗比較高分組（前27%）和低分組（后27%）各條目的平均差異，刪除差異無統計學意義(P>0.05)的條目。決斷值>3.000表示條目鑒別度高。②答案分布法：主要考察答案的分布趨勢，如果某一選項的選擇率超過80%，則表明該條目的區分度低，應考慮刪除。③相關系數法：采用Pearson 相關系數法分析量表各條目得分與量表總分的相關性，相關系數（r）<0.300 表示各條目與整體相關性極低，應考慮刪除。④內部一致性檢驗：刪除各條目后，若量表總體的Cronbach's α 系數增加，說明該條目與其他條目相關性不強，內部一致性不高，應考慮刪除。

1.2.4 量表效度檢驗 ①內容效度：通過電子郵件邀請參與文化調適的10 名專家采用Likert 4 級評分法對中文版DS?Ⅱ各條目內容相關性進行評定，不相關計1分，弱相關計2 分，較強相關計3 分，非常相關計4分。量表條目水平的內容效度指數（item?level CVI，I?CVI）即該條目給出3 分或4 分的專家人數占總參評專家人數的比例；量表水平的內容效度指數（scale?level CVI，S?CVI）即 量 表 所 有 條 目 的I?CVI 均 數。I?CVI>0.800、S?CVI>0.900 提示內容效度較優。②結構效度：用主成分分析和最大方差正交旋轉進行探索性因子分析，提取特征根>1 的公因子，刪除因子載荷<0.4 的條目。根據源量表雙因素結構模型進行驗證性因子分析，估計方法采用最大似然法。當結構模型分析結果顯示無負的誤差方差存在，標準化系數均<1，且卡方自由度比（χ2/df）<3.000 時，提示模型基本適配；當擬合優度指數（GFI）>0.900，規范擬合指數（NFI）>0.900，相對擬合指數（RFI）>0.900，殘差均方和平方根（RMR）<0.050，近似誤差均方根（RMSEA）<0.080 時，提示模型適配度較好；當RMSEA<0.050 時，提示模型適配度高。

1.2.5 量表信度檢驗 信度反映量表測試結果的可靠性。①同質性信度：計算量表總體和量表各維度的Cronbach's α 系數，系數越大表示同質性越好，一般認為>0.7 為信度良好。②重測信度：通過Pearson 相關系數評價，具體方法為間隔14 d 后隨機選取30 例癌癥病人進行重測，計算2 次調查的量表總分和各維度得分相關系數（ICC 值），以P<0.05 為差異有統計學意義。③折半信度：按奇偶順序將量表條目分為兩半，計算兩部分條目得分的相關性。

1.3 統計學方法 將回收的量表進行統一編號，核查后采用Excel 2019 進行數據錄入并建立數據庫，采用SPSS 20.0 和AMOS 21.0 進行統計學分析。對于定量數據，若數據符合正態分布則采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；若不符合正態分布則采用中位數（四分位間距）[M（QR）]表示。定性資料采用頻數和百分率（%）進行表示。相關性分析采用Pearson 相關分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中文版DS?Ⅱ的漢化及文化調適結果 專家認為條目3“我生活中的角色已經喪失”不符合中文表述習慣，且易造成理解偏差，故更改為“我已喪失生活中的作用”；專家認為條目16“我被發生在我身上的事困住了”中的“困住了”一詞容易造成理解偏差，故更改為“我被發生在我身上的事所困擾”。

2.2 調查對象人口學特征 本研究共發放問卷265份，回收有效問卷259 份，1 例病人因情緒低落中途退出調查，3 例病人因外出檢查中途退出調查，剔除2 份信息不完整問卷，問卷有效回收率為97.74%。將259例調查對象納入統計分析，年齡24～80（57.34±9.21）歲，調查對象一般資料詳見表1。

表1 調查對象一般資料（n=259）

（續表）

2.3 量表條目分析結果 ①決斷值：量表各條目的決斷值為7.670～16.098，高分組和低分組病人量表各條目差異均有統計學意義（均P<0.001）。②答案分布：分析條目選項答案分布發現，各條目答案選擇百分比為5.02%～67.57%，均<80%，說明各條目區分度均較好，沒有呈偏態分布的條目。③相關性分析：各條目得分與量表總分的相關系數為0.507～0.738（P<0.001），均>0.40。④內部一致性：刪除各條目后量表中的Cronbach's α 系數未增高，說明條目間相關性較強，內部一致性較高。故無條目刪除。中文版DS?Ⅱ項目分析結果詳見表2。

表2 中文版DS?Ⅱ項目分析

2.4 量表效度檢驗結果 ①內容效度：中文版DS?Ⅱ的I?CVI 為0.800～1.000，S?CVI 為0.969，說明條目代表性較好，內容效度較高。②結構效度：量表Bartlett's球形 檢驗χ2值為2 295.634（P<0.001），KMO 檢驗值為0.917，適合進行因子分析。結果顯示：共提取2 個特征根>1 的公因子，累計方差貢獻率為60.516%，各條目在所屬維度上的載荷均>0.4，故無條目刪除。且研究顯示驗證性因子分析擬合指數均達到要求。根據修正指數（MI）對初始模型進行13 次修正，依次為：e11與e12、e9 與e10、e9 與e12、e4 與e6、e9 與e11、e6 與e7、e10 與e14、e4 與e5、e1 與e4、e8 與e16、e6 與e11、e9 與e13、e9 與e15。修 正 后χ2/df為1.877，GFI 為0.927，NFI 為0.928，RFI 為0.904，RMR 為0.034，RMSEA 為0.058，表明量表結構效度較好。中文版DS?Ⅱ因子矩陣見表3，中文版DS?Ⅱ驗證性因子分析模型的擬合指數見表4。

表4 中文版DS?Ⅱ驗證性因子分析模型的擬合指數

2.5 量表信度檢驗結果 ①同質性信度：量表總體的Cronbach's α 系 數 為0.906，2 個 維 度 的Cronbach's α系數分別為0.907 和0.891，提示量表內部一致性較好。②重測信度：量表總體重測信度為0.859，2 個維度重測信度分別為0.668 和0.789。③折半信度：量表總體折半信度為0.792，2 個維度折半信度分別為0.909 和0.851，量表折半信度系數r值為0.656。詳見表5。

表5 中文版DS?Ⅱ的信度檢驗結果（n=259）

3 討論

3.1 中文版DS?Ⅱ具有良好的效度 效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度，反映期望研究的概念程度越高，測量結果越準確，即效度越好[17]。本研究采用專家咨詢法評價中文版DS?Ⅱ的內容效度，得到量表的I?CVI 為0.800～1.000，S?CVI為0.969，提示量表具有較好的內容效度，能較好地反映我國癌癥病人失志問題。本研究采用探索性因子分析和驗證性因子分析評價中文版DS?Ⅱ的結構效度，最終中文版DS?Ⅱ提取2 個公因子，所有條目載荷值均>0.4，且不存在雙載荷現象，與源量表結構一致，驗證性因子分析結果顯示，擬合指標均達到要求，表明中文版DS?Ⅱ具有良好的結構效度。

3.2 中文版DS?Ⅱ具有良好的信度 信度是指使用某研究工具所取得結果的一致性或準確性，當使用同一研究工具重復測量某一研究對象時所得結果的一致性越高說明該工具的可靠性越強，即信度越高[17]。本研究通過同質性信度、重測信度、折半信度評價中文版DS?Ⅱ的信度。量表總體的Cronbach's α 系數為0.906，2 個維度的Cronbach's α 系數分別為0.907 和0.891，提示量表內在一致性程度較高，穩定性及結果的可靠性較好。中文版DS?Ⅱ的重測信度為0.859，表明量表具有較好的跨時間穩定性。中文版DS?Ⅱ的折半信度為0.792，說明中文版DS?Ⅱ在癌癥病人中具有較高的可靠性和穩定性。

3.3 中文版DS?Ⅱ具有較好的適用性 本研究通過嚴格的直譯、回譯、文化調適和預調查修訂形成中文版DS?Ⅱ，量表具有較好的信效度，其條目數適中，容易理解，完成測試僅需2～4 min，具有較好的可操作性和臨床適用性。

3.4 研究局限性 本研究調查對象來自同一醫院，在一定程度上影響了研究樣本的代表性。今后還需進行大樣本、多中心、多人群研究，以進一步探究該量表的適用性。此外，本研究為橫斷面調查，無法驗證量表在不同時期的穩定性，今后也應開展相關縱向研究。

4 小結

中文版DS?Ⅱ包含2 個維度、16 個條目，與源量表理論結構一致，具有良好的信效度，可科學、有效地評估我國癌癥病人失志狀態，有利于醫護人員及時采取科學、合理的干預措施，預防或降低癌癥病人失志的發生，延緩失志發展，提高癌癥病人心理健康水平。