基于CTA三維可視化輔助腦動脈瘤介入術的應用研究

葉世陽 游 濤 劉先波

江西省萍鄉市人民醫院神經外科，江西萍鄉 337000

腦動脈瘤是常見外科急癥，可引起自發性蛛網膜下腔出血，即使得到及時救治，仍有半數以上患者遺留肢體障礙，在全球范圍內病死率較高[1]。血管內介入術是治療腦動脈瘤的常用方法，利用微創方式進入動脈瘤所在動脈并進行栓塞，尤其適用于無法耐受開放手術、合并顱內感染患者[2]。而血管內介入術中需采用影像學檢查方法，明確瘤體形態學，以精確手術操作。三維電子計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）能夠模仿內鏡成像，精確顯示腦動脈瘤位置、直徑等，提高手術精確性[3]。鑒于此，本研究就基于CTA三維可視化輔助腦動脈瘤介入術的應用價值做以下探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月—2020年6月江西省萍鄉市人民醫院收治的74 例腦動脈瘤患者作為研究對象，按交替分組法分為觀察組和對照組，每組各37 例。觀察組中，男15 例，女22 例；年齡41～60 歲，平均（51.07±2.43）歲；動脈瘤位置（動脈）：頸內9 例，前交通9 例，后交通10 例，大腦中5 例，椎基底4 例；動脈瘤直徑5～13 mm，平均（9.75±1.12）mm。對照組中，男17 例，女20 例；年齡40～59 歲，平均（51.14±2.49）歲；動脈瘤位置（動脈）：頸內10 例，前交通8 例，后交通11 例，大腦中3 例，椎基底5 例；動脈瘤直徑5～14 mm，平均（9.72±1.09）mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①符合《外科學》[4]中腦動脈瘤診斷標準；②符合《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識（2013）》[5]中介入治療的適應證。排除標準：①動脈瘤頸寬，瘤體直徑＜5 mm；②患有出血性疾病或存在出血傾向；③腦干功能衰竭或合并腦疝；④合并嚴重糖尿病、高血壓疾病或臟器功能衰竭；⑤生命體征不穩定或預計生存期＜6 個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 對照組術前行三維數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。囑患者取平臥位，行Seldinger 穿刺，以股動脈作為穿刺點，穿刺成功后，將6F 導管鞘置入，向頸內動脈、椎動脈分導5F 單彎造影管，使用高壓注射器向頸內動脈以5 mL/s 速度注入碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20067895，規格：20 mL）7 mL，向椎動脈以3 mL/s 速度注入碘佛醇注射液5 mL； 注射后使用血管造影機進行正位、側位片檢查，并將C 臂機旋轉以40 幀/s 速度采集連續信號； 使用后期工作站對采集到的圖片進行重建。觀察組術前行三維CTA檢查：囑患者取平臥位，使用雙源CT 進行常規平掃，以聽眥線為基線，參數設置：管電流200 mA、管電壓110 kV，層厚0.6 mm，螺距1.2 mm，矩陣512×512，視野為2 cm； 平掃后將50 mL 碘佛醇注射液經高壓注射器注入肘靜脈，注射速度為5 mL/s，行延遲掃描；將患者頭部固定，將20 mL 生理鹽水+80 mL 碘佛醇注射液注入肘靜脈，掃描患者主動脈弓至顱頂層面；掃描完成后進行圖像重建，重建層厚0.625 mm，層距0.3 mm，進行容積重建、最大密度投影及多平面重建。

1.2.2 手術方法 兩組患者檢查后，行腦動脈瘤介入栓塞術。在三維DSA/CTA 的引導下，明確動脈瘤形態、位置，選擇最佳入路及角度，將微導管緩慢置入動脈瘤內，經三維DSA/CTA 再次明確導管位置、動脈瘤情況后，送入彈簧圈至預定位置，術畢。對照組術后使用壓迫器壓迫穿刺部位6 h 以上，囑患者臥床、穿刺側下肢制動24 h 以上，口服尼莫地平40～60 mg，3 次/d，連續服用4 周。觀察組術后按壓穿刺部位15～20 min，并加壓包扎；術后用藥同對照組。

1.3 評價指標

（1）手術相關指標、格拉斯哥預后評分量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分：記錄患者手術時間；使用輻射劑量率儀測定患者輻射劑量；通過門診隨訪至術后3 個月，根據GOS 評分[6]評估患者預后情況，1 分為死亡；2 分為植物狀態；3 分為意識清醒、重度殘疾；4 分為可獨立生活，輕度殘疾；5 分為輕度缺陷，可正常生活。（2）并發癥、復發情況：記錄兩組患者術中血栓形成、動脈瘤破裂及術后穿刺點出血發生情況；統計術后3 個月內兩組患者動脈瘤復發情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標、GOS 評分的比較

兩組手術時間、輻射劑量及術后3 個月GOS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術相關指標、GOS 評分的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標、GOS 評分的比較（±s）

組別手術時間（min）輻射劑量（mGy）GOS 評分（分）觀察組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值112.73±9.45 112.51±9.32 0.101 0.920 481.17±31.45 478.63±29.68 0.357 0.722 4.19±0.55 4.27±0.58 0.609 0.545

2.2 兩組患者并發癥、復發情況的比較

兩組的術中血栓、動脈瘤破裂發生率及術后動脈瘤復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的穿刺點出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥、復發情況的比較[n（%）]

3 討論

血管介入栓塞術是臨床治療腦動脈瘤的重要手段之一，通過向瘤體內填充可脫彈簧圈，將動脈瘤進行栓塞，并通過將側裂池、頸動脈池等部位完全打開，發揮減壓的效果，還能清除積血，預防腦積水的發生[7-8]。而血管介入栓塞術中需根據動脈瘤形態學信息進行操作，常需使用影像學技術對腦血管解剖結構進行可視化顯影，以往臨床主要通過DSA 對腦動脈瘤進行術前診斷，可清晰顯示瘤體、瘤頸信息，為手術提供依據；但由于DSA 屬于有創檢查，相關并發癥較多[9-10]。

本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、輻射劑量及術后3 個月GOS 評分比較，術中血栓、動脈瘤破裂發生率及術后動脈瘤復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示與頭顱DSA 輔助腦動脈瘤介入術比較，使用CTA 三維可視化輔助治療，手術時間、輻射劑量及預后相當，未增加術中血栓形成、動脈瘤破裂發生率及術后動脈瘤復發率。分析其原因可能在于，通過CTA 三維可視化顯影，能夠對腦動脈瘤進行任意角度旋轉，與內鏡顯影相似，可從不同平面顯示載瘤動脈、鄰近血管，為介入途徑、手術操作等提供有效參考[11-12]。同時通過觀察瘤體、瘤頸形態，精確測量其直徑，有利于選擇大小適合的可脫彈簧圈，增加動脈瘤填塞的致密性，尤其對于伴有分葉、小囊的動脈瘤，其瘤壁薄弱，通過CTA 三維可視化輔助，可避免栓塞過程中動脈瘤壁被撐破，手術效果、術中并發癥發生率與三維DSA 效果相當[13-14]。

本研究結果顯示，觀察組患者的穿刺點出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示CTA三維可視化輔助治療腦動脈瘤可降低術后穿刺點出血風險。主要是由于CTA三維可視化技術僅需進行肘靜脈穿刺，注入對比劑進行顯影，無須動脈穿刺，減少了對機體的創傷。黃文浩等[15-16]研究表明CTA 對顱內動脈瘤進行診斷，壓迫止血較為便捷、簡單，與三維DSA 比較，可較大程度的預防穿刺點出血，安全性較好，與本研究結果一致。但由于行三維CTA 需靜脈注射造影劑，且造影劑需經腎臟排出，對于碘過敏患者及肝腎功能異常患者需慎用，在腦動脈瘤血管介入術的輔助中仍存在一定局限性。

綜上所述，與頭顱三維DSA 輔助腦動脈瘤介入術比較，使用CTA 三維可視化輔助治療，可較大程度減少術后穿刺點出血的發生，且手術時間、輻射劑量及預后相當，未增加術中血栓形成、動脈瘤破裂發生率及術后動脈瘤復發率。