肺臟受累的ANCA相關(guān)性血管炎一例

于洋

【中圖分類號(hào)】R543 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）09--02

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）是一種以小血管壁炎癥和纖維素性壞死為病理特征的自身免疫性疾病，可以累及全身多個(gè)器官。AAV肺受累時(shí)在臨床上起病隱匿，復(fù)雜多變，缺乏特異性，常與感染、腫瘤、結(jié)締組織病重疊，易誤診、漏診。本文回顧性分析1 例肺臟受累的ANCA相關(guān)性血管炎的臨床特點(diǎn)，以期加強(qiáng)對肺AAV的認(rèn)識(shí)，同時(shí)提高該病的診斷準(zhǔn)確率，為進(jìn)一步治療提供全方面依據(jù)。

1 臨床資料

患者男性，49歲，因“間斷咳嗽1月余”于2019年3月28日入住天津市胸科醫(yī)院。患者入院前1月余受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，予中成藥對癥治療后咳嗽進(jìn)行性加重，半月前出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴，伴聽力下降，予紅霉素對癥治療后未見好轉(zhuǎn)，外院行胸CT提示左肺上葉，右肺中葉炎性病變，不除外占位，予莫西沙星抗感染治療7天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax38℃，此后先后調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合依替米星、亞胺培南西司他丁抗感染后仍有間斷發(fā)熱，復(fù)查胸部CT雙肺斑片影未見好轉(zhuǎn)，于2019-3-28轉(zhuǎn)入天津市胸科醫(yī)院。

入院查體： 中度耳聾 （50dbhl），皮膚、心、肺、腹部未見明顯陽性體征。

輔助檢查：血常規(guī)WBC6.9×109 /L、Neu% 81.7%、Hb102g/l PLT310×109，凝血：FIB 8.1g/l，D-Dimer：3.05ug/ml，CRP 14.2 mg /dL; 血沉72 mm/1 h; 血結(jié)核抗體IgG（ + ） ; T-SPOT（不確定） ; 尿常規(guī)：蛋白+，潛血++，紅細(xì)胞（鏡檢）123.2個(gè)/ul; 血?dú)夥治觯篜aO2 68 mm Hg PaCO2 35 mm Hg PH7.37 FiO2 29%;痰涂片見G + 球菌、G - 桿菌; 痰培養(yǎng)正常菌群; 三次痰抗酸染色（ - ） ;便常規(guī)、肝腎功能、PCT、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、呼吸道病毒抗體、腫標(biāo)、TnT、NTBNP、免疫全項(xiàng)均陰性。心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率106 次/min; 腹部B 超肝膽胰脾雙腎未見異常; 心臟彩超示：三尖瓣輕度返流。肺功能：中度限制性通氣功能障礙，肺彌散中度減低，支舒試驗(yàn)陰性，F(xiàn)eNO26ppb。CT：左肺舌葉Ca 縱膈、雙肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 左側(cè)胸腔積液 右肺中葉不規(guī)則團(tuán)片、磨玻璃影 雙肺散在大小不等結(jié)節(jié)—雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移？（圖1） 頭顱CT：雙側(cè)上頜竇炎，篩竇炎 右側(cè)鼻甲肥大。全麻氣管鏡檢查鏡下見左上舌、右中葉粘膜表面凹凸不平，廣泛粘膜下出血伴縱形皺襞，左上舌葉開口狹窄，左上舌葉開口、右中葉外側(cè)段活檢。氣管鏡病理回報(bào)：左舌葉支氣管粘膜及粘膜下組織，其中見炎性肉芽腫性病變，傾向結(jié)核可能性大，右中葉外側(cè)段為支氣管粘膜下組織，呈慢性炎癥。天津市總醫(yī)院病理會(huì)診：考慮未見真菌、結(jié)核、腫瘤證據(jù)，天津市海河醫(yī)院病理會(huì)診：考慮結(jié)核不除外。患者煙曲霉AF-IgG檢測 189.4（> 120為陽性），予伏立康唑50mgQ12h聯(lián)合左氧氟沙星0.4gQD抗感染，仍間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38-39℃， 4 月10日復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白、血沉無明顯下降，行PETCT檢查考慮肺炎/感染性病變可能性大，淋巴瘤不除外。2019-4-16行CT引導(dǎo)下肺穿刺，病理回報(bào)：送檢充氣不良肺組織，間質(zhì)明顯纖維化，炎細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞為主，嗜酸細(xì)胞多見，部分肺泡上皮呈不典型腺瘤樣增生，部分區(qū)域見小血管炎改變，伴出血及壞死。于天津總醫(yī)院再次化驗(yàn)免疫全項(xiàng)，回報(bào)：抗核抗體（ANA）：陽性，抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP）32.7U/ml（正常值<18），類風(fēng)濕因子83.7U/ml（正常值<18），抗RA33抗體51.9 U/ml（正常值<25），ANCA-P型弱陽性，抗MPO148.77RU/ml（正常值<20）。考慮患者為ANA，給予甲強(qiáng)龍80mg qd 靜滴1 周后，患者癥狀明顯改善，復(fù)查血常規(guī)貧血、低蛋白血癥較前糾正，尿常規(guī)潛血、蛋白轉(zhuǎn)陰，CRP、ESR較前明顯下降，胸部CT：雙肺多發(fā)實(shí)變影較前減少，雙側(cè)胸腔積液較前減少。

2.討論

ANCA 相關(guān)性血管炎（AAV）是一種較為少見的自身免疫性疾病， AAV可同時(shí)引起腎、肺、皮膚、五官、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官損傷，其中最常累及的器官就是腎臟和肺[1]。故當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀不典型且多樣化的表現(xiàn)時(shí)，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、上下呼吸道癥狀及腎臟或其他器官同時(shí)損傷等，要高度懷疑本病的可能。

AAV包括三種疾病，即顯微鏡下型多血管炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA，舊稱Wegener 肉芽腫）及嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA，舊稱Churg-Strauss 綜合征）[2]。北歐國家的GPA 發(fā)病率高于MPA 發(fā)病率，但南歐及日本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)則顯示MPA 發(fā)病率高于GPA[3]。雖然不同類型的血管炎可有相同的臨床表現(xiàn)，但其各自又有著獨(dú)特的特征，臨床診斷時(shí)需根據(jù)組織活檢、ANCA類型等實(shí)驗(yàn)室檢查方法綜合判斷AAV的具體類型。

三者的主要不同見表1[4]，值得注意的是MPA與GPA最主要的不同在于組織學(xué)上GPA有肉芽腫性炎癥而 MPA沒有[5]，EGPA雖有但伴血嗜酸粒細(xì)胞增多，可鑒別[6]。此外，ANCA方面，GPA以C-ANCA多見，MPA以P-ANCA多見，而EGPA的ANCA陽性率較低，可幫助鑒別[7]。本病例中，患者氣管鏡病理學(xué)提示肉芽腫性炎癥，外周血嗜酸性粒細(xì)胞不高，故考慮為GPA，但其P-ANCA陽性較為少見，文獻(xiàn)報(bào)道不足10%的GPA患者P-ANCA陽性[8]。

確診AAV后患者若未經(jīng)有效治療常常在2年內(nèi)死亡[9]，應(yīng)盡早給予正規(guī)治療。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（ CTX） 是最常用的誘導(dǎo)緩解藥物，環(huán)磷酰胺可口服，劑量1 ～ 3 mg/（kg·d），bid，持續(xù)3 ～ 6 個(gè)月，或者靜脈沖擊，常用0.6 ～ 1.0 g/m2，每月1 次，連續(xù)6 個(gè)月，其后維持治療為每2 ～ 3 個(gè)月1 次，整個(gè)療程1.5 ～ 2 年。酯酸潑尼松片口服0.5 ～ 1.0 mg/（kg·d），4 ～ 6 周，病情控制后可逐漸減量，治療時(shí)間應(yīng)達(dá)到1.5 ～ 2年[10-11]。本例患者采用糖皮質(zhì)激素單藥后血化驗(yàn)、胸部影像學(xué)明顯緩解， 后口服CTX治療。

綜上所述，AAV是一種病因不明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜的罕見疾病。常常首發(fā)表現(xiàn)為上下呼吸道的癥狀，對伴有其他系統(tǒng)損害，特別是伴有鼻竇炎、腎損害等表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮到有無AAV 的可能。AAV的診斷依賴于臨床特征、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查特別是ANCA 試驗(yàn)陽性及其他實(shí)驗(yàn)室資料綜合分析。必要時(shí)進(jìn)行侵入性檢查獲得病理，明確診斷，并及早治療，提高緩解率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Thompson， GE; Specks， U. Update on the Management of Respiratory Manifestations of the Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies-AssociatedVasculitides. Clin Chest Med.2019 Sep ;40（3）： 573-582

[2]Anaev， EK; Baranova， IA; Belevsky， AS. Pulmonary vasculitis： diagnosis and treatment. Ter Arkh.2018 Apr 19 ;90（3）：99-106

[3]Arman， F; Barsoum， M; Selamet， U; Hanna， RM; et al. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associatedvasculitis， update on molecular pathogenesis， diagnosis， and treatment. Int J Nephrol Renovasc Dis.2018 ;11：313-319

[4]Alba， MA; Jennette， JC; Falk， RJ. Pathogenesis of ANCA-Associated Pulmonary Vasculitis. Semin Respir Crit Care Med.201808;39（4）：413-424

[5]Zhang， W; Zheng， Z; Jia， R; Zhu， P. Evaluation of 12 different assays for detecting ANCA in Chinese patients with GPA and MPA： a multicenter study in China. Clin Rheumatol.2019 Aug 14 ;

[6]Marvisi， C; Sinico， RA; Salvarani， C; European EGPA Study Group; et al. New perspectives in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis （EGPA）： report of the first meeting of the European EGPA Study Group. Intern Emerg Med.2019 Aug 06 ;

[7]Wallace， ZS; Fu， X; Liao， K; Stone， JH; et al. Disease Activity， ANCA-Type， and Lipid Levels in ANCA-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol.2019 Jun 04 ;

[8]Mahr， A; Specks， U; Jayne， D. Subclassifying ANCA-associated vasculitis： a unifying view of disease spectrum. ?Rheumatology （Oxford）.2019 May 03 ;

[9]Katikineni， VS; Kant， S; Gapud， EJ; Geetha， D; et al. Uncommon presentations in ANCA vasculitis： clinical characteristics and outcomes. ：2195-2199

[10]Emejuaiwe， N. Treatment Strategies in ANCA-Associated Vasculitis. Curr Rheumatol Rep.2019 May 23 ;21（7）：33

[11]Terrier， B. WITHDRAWN： [Treatment of ANCA-associatedvasculitides： Certainties and controversies]. Nephrol Ther.2019 04 ;15 Suppl 1：S7-S12