六味地黃丸合四物湯臨床運用心得

段明毅 段妍博

【摘要】風(fēng)瘙癢是一種無明顯原發(fā)皮膚損害而以瘙癢為主要癥狀的皮膚感覺異常的皮膚病。臨床特點是皮膚陣發(fā)性瘙癢，程度劇烈，搔抓后常出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著、皮膚肥厚、苔癬樣變等繼發(fā)性損害癥狀。四物湯、六味地黃丸系出自唐代《仙授理傷續(xù)斷秘方》與宋代《小兒藥證直訣》之經(jīng)方，常用合方加減治療風(fēng)瘙癢癥疾病，取得了較好療效。

【關(guān)鍵詞】 六味地黃丸 ? 四物湯 ?風(fēng)瘙癢

【中圖分類號】R4 ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）09--02

六味地黃丸方出宋代《小兒藥證直訣》，四物湯出自唐代《仙授理傷續(xù)斷秘方》之經(jīng)方，筆者在近幾年臨床實踐中，常用合方加減治療風(fēng)瘙癢疾病，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1病例資料

龍某，男性，78歲。退休，周身瘙癢難忍，糜爛、痂、抓痕、苔癬樣變、色素沉著。間息性加重半年于2019年10月23日就診。患者1年前患有慢性皮膚瘙癢癥，經(jīng)多家醫(yī)院治療（具體用藥不祥）雖好轉(zhuǎn)，近半年出現(xiàn)皮膚瘙癢癥加重，經(jīng)市某人民醫(yī)院診斷為慢性皮膚瘙癢癥，反復(fù)出現(xiàn)周身痛癢，曾用脫敏藥，且易反復(fù)發(fā)作，瘙癢難忍來我處治療。就診時，患者周身瘙癢，發(fā)展為癢痛難忍，自灼熱感，抓也不解癢，夜間尤甚，整夜不能平躺，引起患者情志失調(diào)。隨病情進展，大都發(fā)作間隔時間頻繁，緩解時間短。無惡寒發(fā)熱，時有潮熱無盜汗，周身無不適，大便正常，睡眠差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦細略數(shù)。原有II型糖尿病、高血壓病。體溫：36.4℃、脈搏72次/min、呼及14次/min、血壓114/76mmHg。心肺（—），腹部平軟，全腹無壓痛，肝脾未捫及，莫菲氏征（—），麥?zhǔn)宵c（—），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)：生理功能正常，病理未引出。查體：全身皮膚粗糙，個別區(qū)域苔癬樣變及色素沉著，稍見溢水，有明顯抓痕血痂。經(jīng)常在家自測空腹血糖9-11mmol/L波動。此為腎陰虧虛則陰精不足，營血虧虛，絡(luò)脈受阻，氣血運行不暢，因而發(fā)生風(fēng)瘙癢疾病。西醫(yī)診斷為皮膚瘙癢癥，但患者堅持中醫(yī)治療。予以補血和血，滋陰補腎，養(yǎng)血息風(fēng)。方用六味地黃丸合四物湯加味：熟地30g、山藥30g、川芎15g、當(dāng)歸10g、山茱萸30g、白芍30g、生地30g、澤瀉10g、石決明30g、茯苓30g、路路通30g、苦參20g、丹皮10g、土鱉蟲10g、蜂房15g、徐長卿10g、烏稍蛇20g、枇杷葉30g、丹參30g、刺蒺藜20g、半夏10g、石昌蒲10g、檳榔6g、蟬蛻10g、仙鶴草30g、珍珠母60g、夏枯草10g、苡仁30g。每二日1劑，冷水侵泡半小時，水煎共取汁900ml，分6次溫服，治療期間囑患者調(diào)暢情志，禁食生冷食品及辛辣刺激食物，嚴格休息。西醫(yī)以對癥、支持治療為主。

二診（2019年11月4日）：經(jīng)10天治療后，反復(fù)出現(xiàn)周身瘙癢，癢痛難忍，自灼熱感，抓也不解癢，夜間尤甚，整夜不能平躺，引起患者情志失調(diào)減輕，間隔的時間明顯較長，大便較前量大好解，精神好轉(zhuǎn)，睡眠仍差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦細略數(shù)。繼續(xù)予以以補血和血，滋陰補腎，養(yǎng)血息風(fēng)。仍用上方加減：熟地30g、山藥30g、川芎10g、當(dāng)歸10g、山茱萸30g、白芍30g、生地30g、澤瀉10g、石決明30g、茯苓30g、路路通30g、苦參20g、丹皮10g、土鱉蟲10g、蜂房10g、徐長卿10g、烏稍蛇20g、枇杷葉30g、丹參30g、刺蒺藜30g、半夏10g、石昌蒲10g、檳榔6g、蟬蛻10g、仙鶴草30g、珍珠母60g、夏枯草20g、苡仁30g。10劑上藥加水1000ml，煎15min，取汁300ml，三煎共取汁900ml，分6次口服，每二日1劑。西醫(yī)以對癥、支持治療為主。

三診（2019年11月25日）：患者服上10劑后，隨病情減輕，大都緩解期日益延長，精神好，睡眠大為改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦細略數(shù)。擬守前方加味再投：熟地30g、山藥30g、川芎15g、當(dāng)歸15g、山茱萸30g、白芍30g、生地30g、澤瀉10g、石決明30g、茯苓30g、路路通30g、苦參20g、丹皮10g、土鱉蟲10g、蜂房10g、徐長卿10g、烏稍蛇15g、枇杷葉30g、丹參30g、刺蒺藜20g、半夏10g、石昌蒲10g、檳榔6g、蟬蛻10g、仙鶴草30g、珍珠母60g、夏枯草10g、苡仁30g。10劑。服藥后瘙癢，睡眠等癥均除，屬續(xù)進前方10劑鞏固療效，5個月后隨訪，健康如常，前癥未復(fù)發(fā)。

2方義簡析

四物湯由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地四味藥物所組成。方中熟地為君，善能滋補營血，當(dāng)歸為臣，力能補血，又補中有行，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝和營，川芎活血行氣，熟地、白芍陰柔補血之品與辛甘之當(dāng)歸、川芎相配，動靜相宜，重在滋補營血，且補中寓行，使補血而不滯血，行血而不傷血，補中有行，行中有收的奇特功效，共成補血調(diào)血。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·方藥雜談》云：“此方為一切血病通用之方。”本方補血和血，因而是營血虛滯的常用良方。

六味地黃丸熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓所組成。方中熟地為君藥，填精益髓，滋陰補腎。臣以山茱萸，補養(yǎng)肝腎，并能澀精;山藥雙補脾腎，既養(yǎng)脾陰，又固腎精。澤瀉利濕泄?jié)幔⒎朗斓刂棠?丹皮清泄相火，并制山茱萸之溫澀;茯苓健脾滲濕，配山藥補脾而助健運。《醫(yī)方論》卷1曾云：“此方非但治肝腎不足，實三陰并治之劑。有熟地之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之;有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清泄肝火以佐之;有山藥收攝脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥止六味，而大開大合，三陰并治，洵補方之正鵠也” 本方滋陰補腎，因而是腎陰虛證的常用良方。

3體會

風(fēng)瘙癢是一種無明顯原發(fā)皮膚損害而以瘙癢為主要癥狀的皮膚感覺異常的皮膚病。臨床特點是皮膚陣發(fā)性瘙癢，程度劇烈，搔抓后常出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著、皮膚肥厚、苔癬樣變等繼發(fā)性損害癥狀。近年來，隨著社會生活節(jié)湊的普遍加快，社會競爭力不斷增加以及生活方式的改變等原因，皮膚瘙癢癥發(fā)病率不斷增加。

六味地黃丸合四物湯用于滋陰補腎，營血虛滯證。《諸病源候論·消渴病諸候》指出：“小便利，則津液竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀;經(jīng)絡(luò)澀，則營衛(wèi)不行;營衛(wèi)不行，則由熱氣留滯，故成癰疽。”《臨證指南醫(yī)案三·消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”“……其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。” 清許·克昌《外科證治全書卷·四。發(fā)無定處證》：“癢風(fēng)，遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止。肝家血虛，燥熱生風(fēng)，不可妄投風(fēng)藥，養(yǎng)血定風(fēng)湯主之。……” ?據(jù)筆者多年臨床經(jīng)驗及應(yīng)用合方的體會，臨證常用的加減法是：熱者，疏風(fēng)清熱荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、大力子、薄荷、連翹、銀花等;清熱解毒板藍根、蒲公英、黃芩、連翹、黃連等;清熱涼血赤芍、丹皮黃連、梔子等;清熱利濕茵陳、車前草、澤瀉、生苡仁、萆薢等。濕者，祛風(fēng)勝濕防風(fēng)、秦艽、獨活、防己等;滋陰除濕生地、茯苓、澤瀉、知母、黃柏等;燥者養(yǎng)血潤燥熟地、女貞子、何首烏、胡麻、當(dāng)歸等;涼血潤燥生地、丹皮、丹參、槐花等;瘀者理氣活血歸尾、赤芍、香附、青皮等;活血化瘀川芎、桃仁、紅花、水蛭等;風(fēng)邪者，祛風(fēng)勝濕防風(fēng)、防己、獨活、秦艽等，風(fēng)邪久覉證、頑癬類皮膚病加烏稍蛇、蟬衣、僵蠶、全歇、蜈蚣等;皮膚病所引起的神經(jīng)痛加磁石、珍珠母、石決明、鉤藤、牡蠣等。

皮膚瘙癢癥屬于中醫(yī)學(xué)的“風(fēng)瘙癢”范疇。西醫(yī)認為本病病因復(fù)雜，內(nèi)因多與肝膽疾患、腎功能不全、內(nèi)分泌障礙、內(nèi)臟腫瘤、腸道寄生蟲、神經(jīng)精神因素等有關(guān)，外因與氣候寒冷、干燥、飲食辛辣等因素有關(guān)。此類風(fēng)瘙癢疾病中醫(yī)辨證多歸屬營衛(wèi)不和病變，人體腠理不密，衛(wèi)氣不固，風(fēng)邪乘虛入侵，阻于皮膚，內(nèi)不得通，外不得泄，使?fàn)I衛(wèi)不和，氣血運行市失常，肌膚失于濡潤，則可致皮膚病。隨·巢元方《諸病源候論·卷三十五·逸風(fēng)瘡候》：“逸風(fēng)瘡，生則遍體，狀如癬疥而癢，此由風(fēng)氣散逸于皮膚，因名逸風(fēng)瘡也。”又在《風(fēng)瘙癢候》中指出：“風(fēng)瘙癢，此由游風(fēng)在皮膚，逢寒則身體疼痛，遇熱則瘙癢。”“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理與血氣相搏而具，往來在于皮膚之間，邪氣微不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”運化失職，生濕化熱，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚腠理而發(fā)，熱為陽邪，熱為火之漸，熱微則癢。唐·孫思邈《千金方》：“癢癥不一，血虛皮膚燥癢者，宜四物湯加防風(fēng)……”。黃元御在《四圣心源消·渴》中說：“消渴者，足厥陰之病也，厥陰風(fēng)木與少陽相火為表里……凡木之性專欲疏泄……疏泄不遂……則相火失其蟄藏。”肝血虧虛，外華不榮，則爪甲枯槁不澤，肝主筋，肝血虧損，筋脈失去營血的濡養(yǎng)，血虛生風(fēng)而見振顫、肉瞤。腎陰為人身陰液之根本，具有滋養(yǎng)、濡潤各臟腑組織，充養(yǎng)腦髓、骨骼，并制約陽亢之功。陰虛內(nèi)熱，耗津灼液而成瘀血，或病損及陽，以致陰陽兩虛，陽虛則寒凝，亦可導(dǎo)致血瘀。《血證論·發(fā)渴》篇說：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則其氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”，是以發(fā)渴。柯韻伯：“腎虛不能藏精，坎宮之火無所附而妄行，下無以奉春生之令，上絕肺金之化源。……是以腎主五液，若陰水不守，則真水不足，陽水不流，則邪水逆行。” 腎水虧虛，水火失濟則心火偏亢，致心神不寧，而失眠多夢;腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生，五心煩熱，咽干顴紅。陰虛生熱，自宜壯水制火，與《靈樞終·始》所謂“陰虛而陽盛，先補其陰后瀉其陽而和之”。

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作者簡介：段明毅（1969-），男，重慶市南岸區(qū)廣陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院，籍貫四川綿陽，大學(xué)本科，全科中醫(yī)主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合全科中醫(yī)疾病的臨床與研究。