過程控制在ICU病房導管相關血行感染控制的價值研究

劉娟娟，吳明俊

（荊州市第三人民醫院，湖北荊州 434000）

中心血管置管在ICU患者治療中具有廣泛的運用[1]，但由于ICU室醫護資源相對緊缺、患者病情嚴重以及其他原因，患者發生導管相關血行感染的風險較高，并被列為ICU室主要的院內感染重點監控內容[2]。臨床實踐表明，導管相關血行感染常規控制措施效果不佳，因此，探尋更有效的控制措施具有重要意義[3]。本研究旨在探究采取基于計劃-行動-觀察-反思的過程控制模式對ICU室相關血行感染控制的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院ICU室2018年8月至2020年8月收治的200例患者，根據患者入室時間分為對照組（2018年8月至2019年4月，n=65）、觀察1組（2019年5—12月，n=68）、觀察2組（2020年1—8月，n=67）。對照組男32例，女33例；平均年齡（53.02±9.44）歲；平均入室APACHEⅡ評分（19.76±7.25）分。觀察1組男30例，女38例；平均年齡（51.99±10.78）歲；平均入室APACHEⅡ評分（20.16±6.89）分。觀察2組男35例，女32例；平均年齡（51.84±10.94）歲；平均入室APACHEⅡ評分（20.26±7.06）分。3組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：住院期間留置中心血管導管；置管時間＞48 h；符合導管相關血行感染的診斷指標。排除標準：在住院期間死亡；發生菌血癥、敗血癥。

1.2 方法對照組采用常規感染控制措施管理，包括維持導管通暢、定期更換導管、注意導管的固定等[4]。觀察1組和觀察2組基于計劃-行動-觀察-反思的過程控制模式管理，進行感染控制，其中觀察1組為第一循環，僅完成計劃-行動-觀察3個環節，觀察2組為第二循環，通過對觀察1組管理實踐的總結，進行反思，并予以進一步的管理改善。計劃-行動-觀察-反思過程控制模式管理具體如下：

（1）計劃階段。進行現狀分析和行動目標與計劃的制定。系統分析住院期間導管相關血行感染發生情況以及感染控制中存在的問題。經過討論和總結，認識到血行感染教育培訓流于形式，導管穿刺與維護等操作水平有待提高，血行感染控制思想認識不足等是造成感染的主要原因[5-6]。根據現狀分析所得出的結論，采取加強教育與培訓、提高思想認識、嚴格感染管理考核等具體措施。

（2）行動階段。根據所制定的改進措施，采取相應的行動。①強化感染控制意識教育。依托院感科等科室，進行感染控制意識教育，增強ICU室對感染控制的認識。感染控制意識教育圍繞優質醫療服務、降低患者醫療費用、規避醫療糾紛等方面進行系統講授，使ICU室醫護人員認識到感染控制與自身利益相關，從而增強感染控制的主動性和積極性[7]；②進行職業技能培訓。通過問卷調查、頭腦風暴等措施，經ICU室具有中級及以上專業技術職稱且從業年限＞10年的醫護人員集中編寫《導管相關血行感染控制培訓教材》。該教材主要包括中心靜脈導管基本知識、穿刺部位選擇方法、導管維護與意外情況處理、感染危險因素分析及控制措施等。培訓以集中輪訓的方式進行，培訓未合格者，予以降級使用；③嚴格感染控制管理措施。進行績效考核，將感染控制成果與工資、獎金、職稱晉升等關聯。采用末尾淘汰制，對考核排名靠后，需接受新一輪培訓的小組和醫護人員，扣除相應績效考核獎金。

（3）干預方法。對照組接受常規中心血管導管留置護理，包括心理護理、固定護理、局部清潔護理、定期消毒和更換、定期檢查暢通度、定期行導管內和外周血細菌培養等；觀察組（包括觀察1組和觀察2組）在過程控制管理實施后接受常規中心血管導管留置護理基礎上的改進護理措施。

（4）觀察階段。根據《醫院院感控制管理辦法》和院感科對ICU室下達的院感控制目標，進行定期檢查和考核。檢查包括操作技能檢查和檔案資料檢查，并采取定期檢查與不定期檢查相結合的方式。通過現場觀摩導管置入、維護以及意外情況處理等實際操作，評估實際操作技能。要求操作人員每天填寫院統一編制的《導管操作觀察記錄表》，記錄表包括患者基本資料、導管置入時間、部位、導管類型、導管維護記錄等，供檢查人員檢查。同時，認真聽取患者及家屬對導管置管等方面的意見，并作為評價置管成效的依據之一[8-9]。

（5）反思與循環改進階段。定期統計前一階段感染發生情況，并對感染控制工作進行總結，分析感染控制存在的不足。經過第一循環階段，認識到隨著ICU室家屬探視的增多，需加強家屬手衛生建設，在家屬探視時，強調手衛生的重要性，并指導家屬洗手等。此外，觀察記錄表的文字填寫過多，影響填寫效率，應改良觀察記錄表書寫方式。在觀察記錄表的完善過程中，則經過設計優化后，將多個條目由以前的文字書寫改為符號，以提高填寫效率[10]。

1.3 觀察指標比較3導管相關血行感染發生情況。置管期間收集患者導管血和外周血進行培養，判斷患者是否發生血行感染并記錄各組患者置管期間導管相關血行感染發生例數。導管相關血行感染判斷標準：留置中心靜脈導管達48 h至拔管后48 h，導管血及外周血培養陽性，體溫＞38℃、寒戰或低血壓，并經確認上述表現與其他部位感染源無關。經導管血較外周血培養陽性時間＞2 h，并分離出同一種細菌，或外周血培養和導管培養分離出同一種細菌，導管半定量培養菌落計數＞15 cfu。導管相關血行感染發生率=感染例數/中心靜脈導管置管時間×1000‰。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察1組和觀察2組感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察2組感染發生率低于觀察1組，但差異無統計學意義，見表1。

表1 3組導管相關血行感染發生率比較

3 討論

據CDC統計，ICU中的院內獲得性感染約20%為血行性感染，其中近87%與中心靜脈導管有關。而ICU內血行性感染的患者病死率為20%～60%，因此，預防導管相關血行感染已成為ICU室導管護理主要內容之一。隨著ICU室人性化管理實踐的深入推進，家屬探視條件和時限不斷放寬，進一步加大了導管相關血行感染的發生風險[11-12]。過程控制模式最早運用于企業質量管理，并取得了顯著的成績。隨后被廣泛運用于各類管理活動中，并在不斷的實踐過程中，形成了計劃-行動-觀察-反思持續循環的過程管理模式。該模式通過對現狀的分析，發現問題、總結原因，然后提出具體的行動方案，并在行動中觀察、評估，并不斷反思，進一步發現管理中存在的新問題和新不足，并進行下一輪循環改正。相比于傳統的感染控制管理措施，基于計劃-行動-觀察-反思的過程控制模式，能實現管理的持續改進，從而提升管理水平[12]。

本研究結果表明，觀察1組和觀察2組感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察2組感染發生率低于觀察1組，但差異無統計學意義，表明經過過程管理模式后，可有效降低ICU室的導管相關血行感染發生率，與李東峰等[13]研究結果一致。分析原因為，過程管理模式實現了ICU室感染控制的流程優化，使管理更加細化，從而形成質量持續改進的過程，為降低感染發生率奠定了更好的管理基礎。研究[14-15]表明，優化ICU室的過程管理，可達到明確薄弱環節、實現自我檢查和監督等作用，并使感染預防管理更規范，且經過反思后的第二輪循環管理可取得更好的效果。本研究結果表明，觀察2組感染發生率低于觀察1組，但差異無統計學意義，這可能與研究時間短、病例數少有關，未來還需進一步延長研究期限，并擴大樣本量。

綜上所述，相比于常規感染控制管理，基于計劃-行動-觀察-反思的過程控制模式，可更好的降低ICU室導管相關血行感染發生率，值得臨床推廣運用。