某三甲兒童醫院2 586例醫療安全(不良)事件上報情況分析

郭楚豪 龍瑩純 仇 雙 鄧 莉

湖南省兒童醫院，410007 湖南 長沙

醫療安全(不良)事件是指在臨床診療活動及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的負擔和痛苦并可能引發醫療事故或醫療糾紛，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件[1]。醫療安全(不良)事件本身具有不確定性和不可避免性[2]，其發生后不僅對患者及家屬造成不良影響，還會給醫務人員帶來潛在的風險，甚至會引起醫患糾紛或醫療事故，浪費醫療資源，影響醫院的正常運轉[3]。國內外研究表明，鼓勵上報不良事件有助于減少特定不良事件的發生，改善醫療服務水平[4-6]。為了使醫務人員更快捷、方便地上報醫療安全(不良)事件，某三甲兒童醫院2017年上線醫療安全(不良)事件上報系統，修改發布《醫療安全(不良)事件管理制定》，以“非懲罰不追責”為原則鼓勵醫院員工積極上報不良事件，分管職能部門針對上報事件提出整改意見和建議，并形成反饋機制，更好地杜絕醫療安全事故隱患或潛在風險的發生。本研究通過對該院2018—2020年上報的2 586例不良事件進行回顧性分析，了解該院上報醫療安全(不良)事件的情況，總結工作經驗及不良事件上報特征、規律，為今后醫院醫療質量安全的提升提供對策及建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于某三甲兒童醫院醫療安全(不良)事件(以下簡稱“不良事件”)上報系統。2018年1月1日至2020年12月31日共發生有效的不良事件2 586例，所有不良事件均得到相關職能部門的審核和篩選。根據中國醫院協會對于不良事件管理的分級標準[7]，將不良事件分為4級：警訊事件(Ⅰ級)是指非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失；不良后果事件(Ⅱ級)是指在醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的機體與功能損害；無后果事件(Ⅲ級)是指雖然發生了錯誤事件，但未給機體與功能造成任何損害；隱患事件(Ⅳ級)是指由于及時發現，錯誤在實施之前被發現并得到糾正。

1.2 統計學方法

采用回顧性研究方法對2018—2020年上報的2 586例不良事件分級構成、科室個人上報情況、不同職業上報及全年上報排名前10位的不良事件進行比較分析。定性資料用頻數和構成比(%)進行描述性分析，不同年份比較用線性趨勢性檢驗。使用Excel 2007建立數據庫，采用SPSS 25.0進行統計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 安全(不良)事件分級情況

根據年度上報不良事件數統計，2018—2020年全院上報有效不良事件總數分別為757例、967例和862例。根據不良事件管理的分級標準，近3年該院均無Ⅰ級不良事件上報；Ⅱ級和Ⅳ級不良事件上報構成比從2018年的2.5%和38.7%分別下降到了2020年的0.6%和27.7%，呈逐年下降趨勢，差異有統計學意義(χ2=12.169，P<0.001；χ2=22.341，P<0.001)；Ⅲ級不良事件上報構成比從58.8%上升到71.7%，呈逐年上升趨勢，差異有統計學意義(χ2=30.050，P<0.001)。見表1。

表1 2018—2020年某三甲兒童醫院上報安全(不良)事件分級構成情況

2.2 科室和員工參與上報情況

根據全年科室上報情況統計，2018年全院參與上報不良事件的科室數為41個(1個科室多次上報只計1次)，占全院科室總數的59.4%；2020年全院參與不良事件上報的科室數為53個，占全院科室總數的80.3%。全院參與上報不良事件的科室覆蓋比例逐年增加，差異有統計學意義(χ2=6.976，P<0.05)。從全年上報人數情況統計，2018年全院參與上報不良事件的人數為402人(同一人多次上報只計1次)，占全院職工總數的18.3%；2020年上報不良事件人數為454人，占全院職工總數的19.4%。全院上報不良事件的人數覆蓋比例并沒有明顯變化，差異無統計學意義(χ2=1.470，P>0.05)。見表2。

表2 2018—2020年某三甲兒童醫院上報安全(不良)事件科室和員工分布情況

2.3 不同崗位上報情況

根據3年不同崗位上報不良事件構成情況分析，2018—2020年醫生崗位上報不良事件構成比分別為28.0%、33.4%、30.2%，上報構成比變化無統計學意義(χ2=0.719，P>0.05)；護士崗位上報不良事件構成比分別為66.1%、57.2%、56.1%，上報構成比呈下降趨勢(χ2=15.785，P<0.001)；技師、其他崗位上報不良事件構成比分別從2018年4.9%和1.1%上升到2020年的9.5%和4.2%，有明顯上升趨勢，差異有統計學意義(χ2=12.210，18.204，P<0.001)。見表3。

表3 2018—2020年某三甲兒童醫院上報安全(不良)事件職業構成情況

2.4 前10位安全(不良)事件

根據全年不良事件上報類型分類統計，2018—2020年排名前10位不良事件基本上為藥物不良反應、跌倒/墜床、一次性使用耗材、輸血不良反應、醫囑開具錯誤、醫源性皮膚損傷、輸液滲漏、針刺傷、燒燙傷、醫療設備異常。排名前10位不良事件數量總和占全部不良事件的比例分別為62.5%、64.0%、57.8%，2020年較2018和2019年有明顯的下降趨勢(χ2=4.091，P<0.05)。藥品不良反應和跌倒/墜床不良事件連續3年排在上報不良事件的前2位；一次性耗材、輸血不良反應和醫源性皮膚損傷事件上報數量呈上升趨勢，占比從2.6%、1.6%和1.6%分別上升到6.3%、3.8%和3.1%，差異有統計學意義(χ2=9.787，6.507，4.122，P<0.05)；針刺傷和醫療設備故障事件上報數量呈下降趨勢，占比分別從7.1%下降到2.9%和從3.8%下降到1.9%，差異有統計學意義(χ2=15.088，P<0.001；χ2=5.413，P<0.05)；醫囑開具錯誤、輸液滲漏、燒燙傷事件3年上報比例相對穩定，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2018—2020年某三甲兒童醫院上報排名前10位安全(不良)事件構成情況

3 討論

3.1 規范強化安全(不良)事件管理有助于增強醫務人員上報意識

不良事件在醫療過程中是客觀存在的，不良事件發生后醫務人員是否積極主動上報是不良事件管理中最主要的問題[8]。為了持續落實《醫療安全(不良)事件管理制度》要求，鼓勵全院職工及時、主動地報告影響患者安全的事故隱患或潛在風險，近年來該院堅持以“非懲罰不追責、向錯誤學習、及時反饋”為原則，采取月總結、季討論、年分析、專督辦、科巡講等一系列措施，規范、強化醫療安全(不良)事件的管理。全院不良事件上報數量2018—2019年有明顯上升；2020年不良事件上報數量略有降低，可能是因為受疫情影響工作量大幅下滑，從客觀上減少了不良事件發生的可能性。Ⅱ級和Ⅳ級不良事件構成比呈現下降趨勢；而Ⅲ級不良事件構成比呈現逐年上升趨勢。這與張艷麗等[9]對我國10萬例醫療安全(不良)事件研究結果一致，隱患事件(Ⅳ級)占比在減少，無后果事件(Ⅲ級)占比在增加，Ⅲ級和Ⅳ級不良事件是構成醫院不良事件的主體。

3.2 獎勵促進科室上報積極性，努力拓寬多渠道上報形式

自該院實施不良事件上報工作以來，每月對全院不良事件上報情況通過質量月報進行公示，對積極上報科室予以50元/例獎勵，對未上報的科室進行電話提醒。因此，全院科室上報覆蓋率近3年來有持續上升趨勢，越來越多的科室愿意積極參與到醫院不良事件上報工作中。但是，在上報數據中發現上報人員覆蓋比例并沒有明顯增加，一方面可能因為科室為了完成每月上報任務，安排相對固定的人填報；另一方面可能是因為不良事件上報系統只能通過OA系統上報，操作流程繁瑣，從而導致事件上報比較局限，易使上報人員產生抵觸情緒從而放棄填報[10]。未來醫院要著力提升個人上報覆蓋率，一方面要繼續加強宣傳表彰力度，每月在質量月報中對上報不良事件的個人進行表彰；另一方面，醫院要科學改進醫療安全不良事件上報系統，簡化不良事件上報流程，形成多渠道上報形式，從而提升個人上報積極性[11-12]。

3.3 積極營造患者安全文化氛圍，提高醫護人員防范意識

2020年醫生上報不良事件人數和比例較2019年略有下降，但較2018年還是有所提高，與醫院不良事件總數分布相一致，提示醫生上報不良事件數量及比例可能隨著醫院工作量的變化而變化。2020年護士上報不良事件比例和2019年相似，較2018年均有下降，但是從上報人數上來看并沒有明顯減少，可能是因為其他職業上報不良事件數量及比例增加，使得護理人員上報比例相對降低。2020年技師和其他職業上報比例較2018年和2019年明顯增加，可能是因為隨著科室上報覆蓋比例逐漸拓寬，非臨床科室也逐漸參與到不良事件上報中來，從側面反應醫院不良事件整體上報氛圍較好。2020年醫生和護士上報不良事件占比為86.3%,說明臨床科室仍是醫療風險發生的主體。醫院需重視臨床技能的培訓，加強各類質量安全培訓，提高疑難危重患者的就診能力[13]，積極開展臨床科室“安全巡講”、患者安全周、醫療質量改進等活動，全面提升醫務人員的患者安全意識，全院上下營造“患者第一、質量至上”的患者安全文化氛圍。

3.4 年度總結分析這全(不良)事件可以作為醫院質量改進依據

根據2018—2020年不良事件數量排名前10位的情況分析，2020年排名前10位不良事件構成比較2019年有所下降，非前10位的不良事件之和較2019年有所上升，反應出醫院不良事件關注面逐漸拓寬，不良事件內容上報呈現多元化。藥品不良反應和跌倒/墜床2類事件持續保持在不良事件上報數量前2名，可能與該院患者均為兒童這一特殊群體有關。因兒童臟器發育尚未完全，藥物在兒童體內吸收、分布、代謝、排泄過程以及藥物的療效和反應等均有其特殊性，通常表現為對藥物較成人更為敏感，耐受性較差[14]；同時，住院患兒因病房空間有限，大部分時間只能在床上，增加了墜床的風險[15]。因醫院規定住院患兒僅限1名家屬看護，家長易看護不周到，因此院內跌倒事件時常發生。一次性耗材、輸血不良反應和醫源性皮膚損傷事件逐年上升，可能與醫護人員對一次性耗材使用、輸血不良反應和醫源性皮膚損傷重視度越來越高有關。一次性耗材使用前的認真核對，輸血時留意不良反應的發生以及在醫療過程中關注患兒皮膚的損傷，都能有效提升醫療質量安全。針刺傷和醫療設備故障上報比例逐漸下降。通過3年的數據分析發現，針刺傷主要發生在剛入職護士及實習護生，針刺傷上報比例的逐漸降低說明該院對實習護士和剛入職護士進行的崗前培訓和醫療安全宣傳普及到位。醫療設備故障上報比例下降，與該院物資供應維修部通過加強日常醫療設備巡查，組建重點科室微信群，開展醫療設備使用規范培訓等一系列措施有關。

綜上所述，雖然醫療安全(不良)事件在臨床工作中無法完全避免，但是可以通過“非懲罰不追究、向錯誤學習、鼓勵上報”等原則，積極提升醫務人員上報不良事件的意識。而分管行政職能部門積極處理上報事件，改善工作流程，在日常工作中加強對新進人員及低工作年限人員的溝通交流和宣傳培訓，積極營造醫院安全文化氛圍，能有效防范職業暴露等醫療安全事故的發生。同時，針對員工個人上報覆蓋比例不高的情況，醫院要科學改進醫療安全不良事件上報系統，形成多渠道上報形式，努力減輕醫院員工上報時間和精力的投入，更進一步促進醫務人員個人上報不良事件的積極性。