辦公自動化在病案首頁手術相關數(shù)據(jù)質量管理中的運用

李繼志 祝中華 劉仁英

重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院，405200 重慶 梁平

病案首頁是病案信息的綜合反映，是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學研究的重要原始數(shù)據(jù)來源。采用先進的計算機技術，對病案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進行系統(tǒng)分析，可為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)[1]。病案首頁信息也是國家衛(wèi)生資料的重要來源，集中反映了我國衛(wèi)生狀況，也是我國衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生行政管理及決策的依據(jù)[2-3]。病案首頁的完整性及準確性關系到醫(yī)院乃至整個社會衛(wèi)生統(tǒng)計的真實情況。目前病案首頁填寫存在著患者信息采集不完整、不準確，主要診斷及出院情況選擇錯誤，手術、操作填寫不規(guī)范，以及疾病和手術操作分類錯誤等問題[4]。而輕應用采取辦公自動化(office automation，OA)，是將計算機、通信等現(xiàn)代化技術運用到傳統(tǒng)辦公方式，進而形成的一種新型辦公方式。OA有效解決了優(yōu)質應用和服務與移動用戶需求對接的問題。本研究通過分析OA移動端在病案首頁手術相關數(shù)據(jù)質量管理中的運用效果，為探索新型病案首頁手術相關信息管理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2018年9月到2019年8月(第一階段)某院全院13 004份病案首頁手術相關信息資料為對照組；2019年9月到2020年8月(第二階段)該院全院13 306份病案首頁手術相關信息資料為實驗組。

2組從全院人員名冊中分別隨機抽取病案編碼人員4名和醫(yī)務人員515名，其中病案編碼人員對病案首頁進行編碼，醫(yī)務人員對病案首頁手術信息調取服務進行滿意度評價。2組人員文化層次、職稱、工作年限等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實驗方法

對照組由臨床醫(yī)師填寫病案首頁手術相關信息，病案歸檔后由病案統(tǒng)計科病案編碼員核對病案首頁手術相關信息并編碼，再由統(tǒng)計師核對全院手術相關信息并簽字，之后病案統(tǒng)計科科長及主管院長復核簽字，以完成病案首頁手術報表相關信息。

實驗組在對照組基礎上增加OA移動端。1)前期聘請計算機網(wǎng)絡安全專家，評估HIS系統(tǒng)病案首頁信息與OA移動端相連接的安全性，并順利通過安全評估。2)在OA上，全院醫(yī)務人員可查詢：①病案首頁手術缺失信息列表，含手術部位、術式、入路、疾病性質描述缺失，手術級別、麻醉醫(yī)師、麻醉方式、切口等級、愈合等級缺失，其他手術、主要手術缺失。②手術/操作數(shù)據(jù)錯誤，含手術人數(shù)、手術人次、微創(chuàng)手術人數(shù)、國家衛(wèi)健委重點手術人數(shù)、手術級別、手術編碼錯誤，并給出更正信息。③在OA移動端顯示每位臨床醫(yī)師、每個科室、全院(3個層面)上述病案首頁手術相關信息填寫的錯誤情況及病案首頁手術信息缺失情況，并在2個層面(每位醫(yī)師、每個科室)分別排名。④OA移動端能全面查詢病案首頁手術相關信息，如手術人數(shù)、一級手術人數(shù)、二級手術人數(shù)、三級手術人數(shù)、四級手術人數(shù)、三四級手術占比、普通手術人數(shù)、介入手術人數(shù)、腔鏡手術人數(shù)、診斷性操作數(shù)、治療性操作數(shù)、微創(chuàng)手術人數(shù)、重點手術人數(shù)、重點手術占比。

1.3 觀察指標及評價方法

1)病案首頁手術缺失率：凡病案首頁手術/操作有漏填1個手術/操作及以上，計1次病案首頁手術缺失，為病案首頁手術缺失率的分子；分母為全部病案首頁手術人數(shù)(所有病案首頁手術/操作人數(shù)總和)。病案首頁手術缺失率=(手術/操作漏填人數(shù))/(手術/操作人數(shù)總和)×100%。

2)手術/操作數(shù)據(jù)準確率：包括手術人數(shù)、介入手術人數(shù)、微創(chuàng)手術人數(shù)、重點手術人數(shù)、手術/操作級別等信息記錄的準確性。手術/操作數(shù)據(jù)的準確率=手術(操作)數(shù)據(jù)填寫的準確人數(shù)/手術(操作)數(shù)據(jù)應填寫總人數(shù)×100%。

3)病案首頁手術/操作編碼準確率：臨床醫(yī)生對手術/操作編碼的準確描述影響到病案首頁手術/操作編碼準確率。病案首頁手術/操作編碼準確率=正確手術(操作)編碼人數(shù)/手術(操作)編碼總人數(shù)×100%。

4)醫(yī)務人員對病案首頁手術信息調取的滿意度：隨機選取醫(yī)務人員，對手術/操作數(shù)據(jù)信息調取的服務進行滿意度調查，其中參與次數(shù)按每人次進行計算，將滿意度設為非常滿意、較為滿意、一般滿意、不滿意。滿意度=(非常滿意+較為滿意+一般滿意)人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用描述性分析方法，分別計算第一階段、第二階段全院病案首頁手術信息缺失率、病案首頁手術/操作編碼準確率、手術/操作數(shù)據(jù)準確率(手術人數(shù)、介入手術人數(shù)、微創(chuàng)手術人數(shù)、重點手術人數(shù)、手術/操作級別的準確率)、醫(yī)務人員對病案首頁手術信息調取服務的滿意度。應用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學處理，定性資料用率(%)表示，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術缺失率對比情況

實驗組手術缺失率為0.65%，低于對照組的9.69%，2組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病案首頁手術缺失率對比情況

2.2 手術/操作數(shù)據(jù)準確率對比情況

實驗組手術/操作數(shù)據(jù)準確率(手術人數(shù)、介入手術人數(shù)、微創(chuàng)手術人數(shù)、重點手術人數(shù)、手術/操作級別)均高于對照組，2組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病案首頁手術/操作數(shù)據(jù)準確率對比情況

2.3 病案首頁手術/操作編碼準確率對比情況

實驗組手術編碼準確率98.17%，高于對照組的88.64%，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病案首頁手術/操作編碼準確率對比情況

2.4 醫(yī)務人員滿意度對比情況

實驗組醫(yī)務人員對病案首頁手術信息調取服務的滿意度98.45%，高于對照組的79.42%，2組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組醫(yī)務人員對病案首頁手術信息調取服務的滿意度比較

3 討論

3.1 病案首頁及其手術相關信息的重要性

病案首頁作為患者診療信息的記錄，醫(yī)院信息系統(tǒng)更是按照《住院病案首頁部分項目填寫說明》《三級公立醫(yī)院績效考核住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質量與接口標準》嚴格執(zhí)行[5-6]。病案首頁是醫(yī)務人員記錄疾病診療的文書，其客觀記錄病人的基本情況、住院信息、診療信息、費用信息，是醫(yī)療、教學、科研的基礎資料，也是醫(yī)院的原始檔案材料[7]。病案首頁中的手術相關信息記錄患者手術時間、手術類型、手術術式、手術級別及手術其他相關內容，是醫(yī)院對住院病案進行登記、疾病分類、手術審查等的主要依據(jù)，也是醫(yī)保報銷的重要憑證。病案首頁也是評價醫(yī)療機構服務能力和醫(yī)療質量水平的核心支撐材料[8]。病案首頁信息已成為醫(yī)療機構信息化管理和質量控制的重要工具，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起著至關重要的作用[9-10]。

3.2 OA移動端改進病案首頁手術相關信息管理的作用

本研究中，在使用OA移動端之前，病案首頁手術相關信息缺失率高，手術/操作數(shù)據(jù)準確率和手術編碼準確率不高，具體如下：

第一，手術/操作相關數(shù)據(jù)信息錯誤有以下情況：①臨床醫(yī)師對手術級別的判斷不準確，病案編碼員未能正確判斷手術級別或及時修正；②手術與操作容易混淆，將操作加入在手術中，導致手術例數(shù)明顯增多；③醫(yī)師手術描述不規(guī)范，導致手術相關信息錯誤，甚至有些手術沒有術式，如開腹或腔鏡下；④手術人次對應中出現(xiàn)錯誤，如食管癌根治術由4個手術編碼組成，這4個手術編碼只能對應1個手術人次；⑤手術、操作、微創(chuàng)手術或介入手術在國家、省級目錄中暫時查不到手術級別。

第二，手術信息缺失有以下情況：①主要手術、其他手術漏填；②手術級別漏填；③切口、愈合、麻醉情況未填。

第三，手術編碼選擇錯誤。

針對對照組的不足，實驗組采用OA移動端展示以上存在的問題，對病案首頁手術相關信息進行管理。結果顯示實驗組病案首頁手術缺失率低于對照組，表明OA移動端上線后，責任醫(yī)師、責任科室能在該應用中查找出自身存在的問題，發(fā)現(xiàn)病案首頁手術相關信息缺失的內容，便于及時補充與整改。同時，還便于醫(yī)務人員實時從3個層面查詢錯誤手術/操作信息，發(fā)現(xiàn)問題并整改。

綜上，OA在病案管理中的應用，可提高病案首頁手術相關信息的質量。 此外，本研究仍存在不足，實驗組少量的手術信息錯誤，主要源于目錄之外的新手術/操作，其未能在OA端后臺及時導入、更新，導致手術相關信息錯誤。故各種手術目錄信息應動態(tài)更新，以進一步確保手術相關數(shù)據(jù)的準確性。