開闔樞理論解讀四神丸*

尉苗苗 ，毛慧芳 ，梁永林，翟雪娟 ，顏春魯

(1.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000； 3.甘肅中醫藥大學針灸推拿學院，甘肅 蘭州 730000；4.甘肅中醫藥大學中西醫結合學院，甘肅 蘭州 730000)

開闔樞理論作為六經辨證體系的重要內容明確記載于《素問·陰陽離合論篇》。開闔樞是人體及自然界三陰三陽之間氣體運動的形式，后世醫家借開闔樞思想來闡述機體的生理、病理狀態，對指導臨床辨證論治及預防保健具有重要意義。四神丸最早見于《華佗神醫秘傳》一書，被后世醫家廣泛應用于治療命門火衰而不能溫煦脾土所導致的五更泄瀉。長期的臨床實踐發現，四神丸治療脾腎陽虛型泄瀉臨床療效顯著，故廣為流傳。然而縱觀臨床，歷代眾醫家在認識四神丸時，通常是從臟腑辨證的角度去認識這一方劑，而鮮有將之置于六經辨證體系中去解讀。梁永林教授長期致力于中醫臨床基礎理論的教研與實踐, 擅長用不同的辨證體系看待臨床問題。對于四神丸，他另辟蹊徑，著重從三陰三陽開闔樞角度解讀其證及藥物作用機制，從而更加全面、準確地認識四神丸，形成自己獨特的理論思路和治療大法，以更好地指導脾腎陽虛型泄瀉的辨證論治。

1 開闔樞

1.1 開闔樞源流

“開闔”一詞最早記載于《道德經·第十章》，原文是“天門開闔，能為雌乎？”《易傳·系辭上》中也有“是故闔戶謂之坤，辟戶謂之乾”的論述。用“開闔”來論述陰陽之間的關系，這是對開闔思想最早的論述[1]。朱紅俊[2]認為，《易傳·系辭上》中的這段記載是開闔樞理論的雛形和起源。梁永林等[3]認為，開闔樞理論明確記載于《素問·陰陽離合論篇》，其曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”此后便開始用開闔樞思想描述人體及自然界之間的陰陽盛衰變化，借其闡述機體的生理、病理狀態，指導臨床辨證論治與預防保健。

1.2 開闔樞釋義

《說文解字》曰：“開，張也，從門；闔，閉也，從門；樞，戶樞也，從木。” “開”意為門戶的開張，有開達向外的意思；“闔”是指門戶的閉合，有收斂向內的含義；“樞”為門的轉軸，有樞紐的意思。此用門戶的建筑屬性代指三陰三陽之間開闔樞的屬性。太陰為開是指手足太陰經有向外宣發布散的功能,發揮其營養滋潤的作用；厥陰為闔是指手足厥陰經有向內收斂涵養的功能，發揮其育陰通陽的作用；樞為轉軸，少陰為樞，指少陰能夠溝通乾坤，司神機運轉，為陰陽交合之位。陰陽之間的氣機就像門戶一樣，既有宣發布散的開，又有收斂涵養之闔，更有陰陽交合之樞。陰陽在開樞闔之間，不斷消長與轉化，持續運轉，生生不息，這正是三陰三陽之間的屬性[4]。薛海濱[5]認為，三陰為氣掩藏的部分，三陽為氣生發的階段。人體的陰陽不是一成不變的，而是處于一個不斷循環、不停消長變換的狀態，如環無端，循環往復。太陽為開是指人體內陽氣萌發的初始階段，陽明為闔是人體陽氣不斷增加并達到頂峰的階段，而陽氣不斷萌發階段是否能夠順利行進關鍵在于少陽為樞的樞紐作用，陰陽交合，人體陰氣開始增長。太陰為開是人體陽氣開始潛藏而陰氣開始不斷增長的階段。與之前所述類似，只有當少陰為樞的樞紐作用通暢的時候，陰氣才能交盡為厥陰，發揮厥陰為闔的機制。陰陽之間只有不斷循環往復，每個階段暢通無阻，人體氣機才可以正常升降出入，萬物才可以不斷化生。

1.3 太陰為開

《素問·太陰陽明論篇》曰：“足太陰者，三陰也，其脈貫胃，屬脾，絡嗌，故太陰為之行氣于三陰。”太陰為開的功能主要包含兩方面的內容：一方面是脾主運化水谷精微，并將其轉輸至全身；另一方面是肺主通調水道，主持人體水液代謝。當太陰為開正常時，才能發揮脾居中央以灌四旁的作用，將飲食物中產生的水谷精微向上、向外經肺輸布至全身，行其精氣于三陰三陽。

1.4 少陰為樞

少陰為樞是對手足少陰功能的概括，是人體氣機能夠正常升降出入的關鍵樞紐，保持心腎二經之間水火既濟，維持體內陰陽的平衡。《素問吳注》曰：“少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔。”指出少陰作為全身陰陽運動和轉化的樞紐，保證太陰脾開機正常、腎中元氣的充盛，以及肝的闔機正常。劉渡舟認為，少陰發揮著調暢人體水火、調節陰陽平衡的關鍵作用，也關系著太陰的調節。腎為先天之本，脾為后天之本。一方面少陰為樞正常，腎中陽氣發揮先天資助后天的作用，促進脾中陽氣功能的正常發揮；另一方面腎中精氣的充盛也賴于脾胃化生的水谷精微的補充。

1.5 厥陰為闔

厥陰為闔指出厥陰的功能主要是向內收斂，發揮育陰通陽的作用。厥陰為肝，主疏泄是肝最重要的功能，而這一功能的實現有賴于厥陰闔機是否正常發揮作用。肝喜條達而惡抑郁，故一方面能夠調暢、生發全身氣機，生發腎中陽氣，從而保證元陽能順利資助其他臟腑，溫煦全身；另一方面能夠調暢全身氣血的輸布、資助全身的作用。見圖1[6]。肝藏血，心行之。心主血脈，脾胃作為氣血生化之源通過運化作用所化生的氣血，在心氣的推動作用下將氣血轉輸于人體各部。王冰在《重廣補注黃帝內經素問》中說：“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝藏。”當機體處于靜止狀態時，肝發揮藏血的功能，血液會儲存于肝中；當機體從靜止狀態變為運動狀態時，血液在心氣的推動下從肝轉輸到脾，即“人動則血行于諸經，血動則經絡通暢”。如此，脾主四肢肌肉的功能才能正常發揮。

注：實線代表夜半至日中，以少陰為樞紐，使太陽開、陽明闔的陽氣途徑;此時厥陰開，太陰闔。虛線代表日中至夜半，以少陽為樞紐，使太陰開、厥陰闔的陰氣途徑;此時陽明開，太陽關。

2 四神丸

2.1 四神丸源流

四神丸是中醫治療五更泄瀉的名方。高長玉[7]認為，四神丸最早應追溯到《華佗神醫秘傳》，其曰：“肉豆蔻、五味子各二兩，吳茱萸一兩，補骨脂四兩，生姜八兩，紅棗一百枚。”方名原為“華佗治腎泄名方”，雖無“四神丸”之名，但方中藥物組成、主治病癥與四神丸一致。“四神丸”之名最早出現于陳文中《陳氏小兒痘疹方論》，曰：“宜用木香散送四神丸。如不應，急煎六君子湯送四神丸補之。”后被廣泛應用于泄瀉等多種脾腎陽虛型疾病的臨床治療。

2.2 四神丸證病機

五更泄瀉由腎命門火衰不能上溫脾土、脾腎陽虛所致。臨床上多見于五更時出現規律性腸鳴腹痛，強迫性泄瀉，瀉后痛減，大便稀薄、夾有不消化的食物，神疲乏力，不思飲食，食入不化等癥狀；也可出現久瀉久痢遷延不愈，腹痛喜暖，形寒肢冷，小便清長，夜尿頻多，舌淡、多有齒痕，苔薄白，脈沉遲無力等癥狀。

《素問·臟氣法時論篇》曰：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”若太陰開機太過，則會出現土虛水下，脾陽不足，脾失健運，水液代謝障礙，停聚中焦，影響中焦氣機正常升降。人體的清氣該升不升反而在下，在下者則會產生飧泄。正如程扶生觀點——“太陰之臟為脾，太陰之脈入腹，故腹滿時痛吐利，為太陰病也……此寒邪在臟，故自利日益甚也”[8]。正是因為太陰開機太過，土虛水下，脾陽虧虛，脾失健運，影響脾胃的運化功能而形成泄瀉，就如《傷寒論》中所提及“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”。

《醫方集解》曰：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃。”脾腎為先后天之本，在生理、病理上關系密切。若脾陽虧虛，遷延不愈，日久則損傷腎陽；腎中陽氣不足，命門火衰，則不能上溫于脾土，腎陽虛不能溫煦脾陽而出現泄瀉的癥狀。如《景岳全書·泄瀉》所提“今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛……當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”正是少陰為樞的功能異常所致。《素問·金匱真言論篇》曰：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應之。”五更正是體內陽氣處于萌發階段。若此時腎陽虧虛，命門火衰，陽氣當至不至而陰氣極盛，命門火衰不能溫煦脾土，從而出現泄瀉癥狀。

人體厥陰闔機太過，肝主疏泄的功能也會失常。一方面，肝失去調暢、生發全身氣機的作用，使腎中陽氣不能生發，元陽無法資助其他臟腑，出現肝寒及脾腎陽虛的癥狀；另一方面，肝不能調節全身氣血的正常輸布，儲藏于肝中的血液過多導致脾胃的血液相應減少，脾功能的發揮缺少能量物質的供應，脾主運化的功能受到影響而出現泄瀉等癥狀。

腎陽虛衰不能溫煦脾陽，脾失健運，濕邪內生，故出現大便稀薄、夾有不消化食物；脾陽虛，失其運化則出現食欲缺乏、食入不化的癥狀；腎陽不足，元陽不能溫煦全身則出現腹痛喜暖等寒涼癥狀；腎中陽氣虧虛，失去溫煦、固攝水液的功能則出現小便清長等尿液排泄異常的癥狀。

2.3 四神丸方解

四神丸藥物組成為肉豆蔻二兩、補骨脂四兩、五味子二兩、吳茱萸一兩，生姜八兩，紅棗一百枚[9]。其藥物作用機制見圖2。方中補骨脂為君藥，重用其以溫補命門之火。該藥首載于《藥性論》，“其性味辛苦大溫，歸脾腎二經”，可見補骨脂為太陰與少陰同治之藥：一方面，溫脾止瀉，保持太陰為開的機制；另一方面，能夠補腎助陽，補相火以通君火，火旺才可生土，使腎中陽氣充盛，溫煦脾土，發揮少陰為開的樞紐作用。汪昂在《醫方集解》中指出：“……故大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行矣。”肉豆蔻為臣藥，最早記載于《藥性論》，“性味辛溫，歸脾、胃、大腸經”，為治療太陰病的重要藥物，具有溫脾暖胃、固澀大腸的作用。汪昂在《醫方集解》也提到肉豆蔻可暖胃固腸。補骨脂與肉豆蔻兩藥相配伍，一君一臣，一脾一腎，相互為用，補腎暖脾。張曉云等[10]發現，補骨脂和肉豆蔻兩藥共用的比例都遠大于五味子與吳茱萸共用的比例，表明補骨脂與肉豆蔻是臨床治療腎陽虛型泄瀉的核心配伍。方中佐藥為吳茱萸和五味子。吳茱萸最早載于《神農本草經》，功效散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉[11]。一方面，吳茱萸歸肝經，補肝氣，保證肝主疏泄的功能正常，抑制厥陰闔機太過，疏導腎中元陽通暢，入少陰、厥陰氣分而補火，暖肝陽而上溫脾陽，以散陰寒、除濕燥脾、助陽止瀉，正如《素問·寶命全形論篇》所載“土得木而達”；另一方面，吳茱萸可將肝血轉輸至脾，提供其充足的營養物質，保證脾功能的正常發揮。五味子具有收斂固澀、益氣生津、補腎寧心的作用[12]。《本經疏證》曰：“五味子能收諸氣入腎，入腎即為五臟六腑之精。”五味子味酸，溫斂收澀，一方面可收斂宗氣并引導宗氣下丹田以資元氣，另一方面可使肺氣下歸于腎而固腎益氣從而上溫脾土。生姜和大棗為四神丸的使藥，均能溫胃散寒。全方共奏溫腎暖脾、澀腸止瀉之效。

圖2 四神丸藥物作用機制示意圖

通過對四神丸藥物作用機制的分析，可以認為脾腎陽虛型泄瀉主要病位在脾，但與腎、肝、肺等臟腑關系密切。補骨脂、吳茱萸、五味子分別從腎、肝、肺作用于脾，發揮和恢復三陰的開闔樞功能，其作用靶點均是顧護脾胃，因為脾胃是氣機升降之樞紐、運化功能之關鍵，如清代張璐所言“使中央之樞軸轉，機關利，方可效如桴鼓” 。

3 小 結

如上所述，三陰三陽開闔樞理論對于解讀四神丸治療脾腎陽虛型泄瀉有著重要的理論價值和臨床指導意義，對于脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎[13]、脾腎陽虛腹瀉型腸易激綜合征[14]均有顯著療效，這也體現了中醫所特有的異病同治的特點。同時，從四神丸治療五更泄瀉的作用機制可以看出，人體是一個統一的整體，當從五臟整體論泄瀉而不可完全分立而論。